Аппендицит – одно из наиболее частых показаний к хирургическому вмешательству во взрослом и детском возрасте. Диагноз обычно устанавливается на основе клинической оценки, включая анамнез, физический осмотр и визуализацию. Золотым стандартом лечения аппендицита является аппендэктомия, хотя в последнее десятилетие возросла популярность консервативного лечения как неосложненного, так и осложненного аппендицита.
Руководство SAGES-2024: основные положения
1. Основным инструментом визуализации при аппендиците является УЗИ, в том числе благодаря его низкой стоимости и отсутствию радиационной нагрузки. Однако применение КТ и МРТ в силу их высокой информативности снижает вероятность неправильной диагностики, которая может привести к прогрессированию заболевания или ненужной аппендэктомии.
2. Взрослым и детям с неосложненным аппендицитом рекомендовано оперативное лечение. Аппендэктомия обеспечивает полное излечение без риска рецидива и последующей необходимости в операциях. В то же время, в качестве альтернативы может быть предложена антибактериальная терапия, так как, согласно исследованиям, прием антибиотиков позволил избежать осложнений в случае рецидива в 58-75% случаев.
3. Взрослым и детям с осложненным аппендицитом также рекомендовано оперативное лечение, включая более широкие резекции кишечника. Другим вариантом вмешательства, например, при сформированном абсцессе может быть чрескожный дренаж. Необходимость в предоперационной терапии антибиотиками определяется индивидуально в зависимости от выраженности воспалительного процесса.
4. Подходящее время аппендэктомии для всех пациентов не определено. Она может быть немедленной (<12 часов) или отсроченной (>12 часов). Первый вариант применим, если у пациента высокий риск перфорации кишечника, второй следует рассмотреть у пациентов без данного риска при низкой доступности квалифицированного персонала и операционной.
5. Промывание брюшной полости при осложненном аппендиците не имеет каких-либо преимуществ перед простой аспирацией и, как правило, связано с более длительным временем пребывания в операционной. Возможные причины неэффективности заключаются в бактериальной адгезии к поверхности брюшины, распространении бактериальных агентов вследствие ирригации и снижении иммунного ответа.
6. Не рекомендована рутинная установка дренажа после аппендэктомии по поводу осложненного аппендицита. Это связано с тем, что из-за ряда факторов может нарушиться дренажный ток, а его внутренняя часть не всегда располагается в области абсцесса. Рутинное дренирование также может привести к усилению боли, ухудшению функции кишечника и увеличению длительности пребывания в стационаре.
7. Взрослым и детям, перенесшим аппендэктомию по поводу осложненного аппендицита, рекомендована краткосрочная (3-5 дней) послеоперационная антибиотикотерапия. Более длительный срок приема связан с риском антибиотикорезистентности и присоединением инфекции мочевыводящих путей, а также Clostridium difficile. В то же время, выбор длительности антибиотикотерапии должен учитывать возможные риски инфекционного воспаления в послеоперационной ране и развития внутрибрюшных абсцессов.
8. Пациентам с осложненным аппендицитом, ранее лечившимся консервативно, может быть рекомендована интервальная аппендэктомия в качестве завершения лечения и как возможность исключения злокачественной опухоли.
Источник: Kumar SS, Collings AT, Lamm R, Haskins IN, Scholz S, Nepal P, Train AT, Athanasiadis DI, Pucher PH, Bradley JF 3rd, Hanna NM, Quinteros F, Narula N, Slater BJ. SAGES guideline for the diagnosis and treatment of appendicitis. Surg Endosc. 2024 Jun;38(6):2974-2994. doi: 10.1007/s00464-024-10813-y. Epub 2024 May 13. PMID: 38740595.
