Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) – хроническое аллерген-индуцированное заболевание пищевода, связанное с антигензависимым воспалением 2 типа и характеризующееся симптомами дисфункции пищевода. В основе патогенеза лежит проникновение аллергенов через поврежденный барьер слизистой оболочки, что приводит к развитию патологического иммунного ответа Th2, инфильтрации эозинофилами, фиброзу и ремоделированию пищевода.
В январе 2025 года эксперты Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG) предложили обновленное руководство по диагностике и лечению ЭоЭ, которое учитывает новые научные и клинические данные, полученные после публикации в 2013 году предыдущей версии документа.
Основные положения
1. Критериями диагностики ЭоЭ являются:
-
симптомы дисфункции пищевода (дисфагия, застревание пищи, изжога, боль в груди, у детей – отказ от пищи, затруднение приема твердой пищи, рвота и регургитация);
-
наличие не менее 15 эозинофилов в поле зрения в биоптате слизистой пищевода;
-
исключение других причин, которые могут вызывать или способствовать появлению симптомов и эозинофилии пищевода.
Для выявления скрытой дисфагии предлагается использовать систему оценки пищевого поведения IMPACT (рис. 1), которая учитывает особенности приема жидкости и твердой пищи.
|
Особенности пищевого поведения |
Описание |
|
Прием жидкости |
Употребление большого количества жидкости для облегчения пережевывания твердой пищи |
|
Изменение вида продуктов |
Нарезание пищи на мелкие кусочки или ее пюрирование |
|
Удлинение времени приема пищи |
Медленное поглощение пищи, долгое пребывание за столом |
|
Избегание употребления твердых продуктов |
Исключение из рациона мяса, хрустящих хлебцов и продуктов вязкой консистенции для уменьшения симптомов эзофагита |
|
Чрезмерное пережевывание пищи |
Тщательное пережевывание пищи до кашицеобразного состояния для облегчения проглатывания |
|
Отказ от приема таблеток и капсул |
Отказ от приема таблеток может быть единственным признаком дисфагии |
Таблица 1. Особенности пищевого поведения (шкала IMPACT), которые могут указывать на дисфагию у пациента с ЭоЭ.
2. Для гистологического исследования необходимо получить не менее 6 биопсийных образцов слизистой, взятых не менее чем с 2 уровней пищевода (например, проксимального/среднего и дистального) из очагов воспаления. Подсчет количества эозинофилов в биоптатах необходимо проводить при каждой эндоскопии, выполненной по поводу ЭоЭ для оценки прогрессирования заболевания и эффективности лечения.
3. Эндоскопия пищевода является обязательным исследованием при ЭоЭ. Она обычно выявляет такие признаки, как отек слизистой, круговые кольца, очаги белесоватого экссудата, линейные борозды, стриктуры, сужение просвета, изменения слизистой оболочки по типу креповой бумаги, а при фиброзе – ощущение «твердости» слизистой при проведении биопсии («симптом рывка» или «вытягивания»). Результаты эндоскопии должны оцениваться на основе эндоскопической эталонной шкалы EREFS, которая включает 5 основных признаков ЭоЭ (отек, кольца, экссудаты, борозды и стриктуры).
4. Для лечения ЭоЭ следует назначать ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые способны уменьшать экспрессию эотаксина-3, привлекающего эозинофилы, улучшать барьерную функцию пищевода и оказывать положительное влияние на транскрипционные факторы гомеостаза эпителиальных клеток. Стартовая терапия должна начинаться с высоких доз ИПП, превышающих в 2 раза таковые при гастроэзофагеальном рефлюксе.
5. Другим вариантом терапии ЭоЭ являются топические стероиды, принимаемые внутрь (флутиказона пропионат в виде порошкового ингалятора и будесонид в форме пероральной суспензии или таблеток, диспергируемых в полости рта). Отмечается, что флутиказона пропионат следует распылить полость рта, а затем проглотить.
6. Лечебное питание с использованием готовых питательных смесей применимо только у младенцев и и пациентов с тяжелым течением ЭoЭ. Предпочтительным вариантом для большинства пациентов является эмпирическая элиминационная диета с исключением продуктов, которые могут спровоцировать обострение ЭоЭ (молоко и молочные продукты, пшеница, соя, яйца, орехи (прежде всего, арахис), рыба и морепродукты) под контролем гистологического ответа. Для выявления пищевых триггеров не рекомендовано проведение аллергологических тестов, таких как кожные пробы и определение сывороточного IgE, по причине их неэффективности в данном случае.
7. Детям старше 12 лет (весом не менее 40 кг) и взрослым, не реагирующим на ИПП, в качестве терапии ЭоЭ может быть предложен дупилумаб в виде еженедельных подкожных инъекций в дозе 300 мг. Это моноклональное антитело, которое блокирует рецепторы интерлейкина-4 альфа (IL-4α) и IL-13, играющих центральную роль в процессе воспаления 2 типа. Дупилумаб может быть назначен детям в возрасте от 1 до 11 лет (весом не менее 15 кг), так же не отвечающим на терапию ИПП, по 200-300 мг подкожно каждые 2 недели.
8. Омализумаб, кромолин и монтелукаст не рекомендованы к применению в силу их неэффективности при ЭоЭ.
9. Эндоскопическое бужирование пищевода может быть рассмотрено как дополнение к медикаментозной терапии при лечении стриктур пищевода. Рекомендуется комбинировать процедуру бужирования и противовоспалительную терапию, непосредственно влияющую на активность заболевания.
10. Лекарственная и диетотерапия должна быть постоянной для предотвращения рецидива ЭоЭ. При отсутствии лечения или длительных перерывах у большинства пациентов развивается фибростеноз пищевода. Оценка эффективности лечения должна учитывать выраженность клинических проявлений и результаты эндоскопического и гистологического исследований.
Источник: Dellon, Evan S. MD, MPH, FACG1; Muir, Amanda B. MD2,3,4; Katzka, David A. MD, FACG5; Shah, Shailja C. MD, MPH6,7; Sauer, Bryan G. MD, MSc, FACG8; Aceves, Seema S. MD, PhD9,10; Furuta, Glenn T. MD11,12; Gonsalves, Nirmala MD, FACG13,*; Hirano, Ikuo MD, FACG13,*,†. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Eosinophilic Esophagitis. The American Journal of Gastroenterology 120(1):p 31-59, January 2025. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000003194
