Многообразие инструментальных методов лечения уролитиаза расширяет возможности практической урологии и одновременно усложняет выбор, который возникает перед клиницистом. Европейская Ассоциация урологов (EAU) в 2025 году опубликовала подробные рекомендации, где описаны, в том числе, возможности и ограничения современных инструментальных методик лечения мочекаменной болезни.

Инструментальные методы лечения

1. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ):

• проводится с постепенным увеличением мощности для предотвращения повреждения почек (оптимальная частота ударной волны составляет 1,0–1,5 Гц);
• при камнях мочеточника возможны повторные сеансы в течение одного дня;
• важную роль играет обеспечение адекватной акустической связи между источником волн и кожей пациента, для чего обычно используют гель для УЗИ;
• во время процедуры необходим рентгеновский или УЗ-контроль локализации камня;
• необходимо обеспечить адекватное обезболивание во избежание резких движений пациента и выраженных дыхательных движений;
• в случае установки внутреннего стента, инфицирования камней или бактериурии перед проведением УВЛ необходимо назначать антибиотики.

2. Анте- и ретроградная уретероскопия (УРС):

• рекомендовано сочетание гибкой уретероскопии с лазерной литотрипсией с использованием гольмиевого (Ho:YAG) или тулиевого волоконного лазера (TFL);
• следует выбирать гибкую УРС даже для удаления камней > 2 см, если чрескожная нефролитотомия или УВЛ невозможны, несмотря на высокий риск повторной процедуры и необходимость установки мочеточникового стента;
• при необходимости проведения жесткой УРС рекомендовано проводить пневматическую и ультразвуковую литотрипсию;
• удаление камней следует проводить только под прямым эндоскопическим контролем;
• рутинное стентирование мочеточника до и после процедуры в неосложненных случаях не рекомендовано (было показано, что предварительное стентирование улучшает результаты литотрипсии почечных камней, но не камней мочеточника);
• в отдельных случаях (при наличии крупных (> 15 мм) камней в проксимальном отделе мочеточника или при невозможности проведения ретроградной УРС) показано чрескожное антеградное удаление камней мочеточника;
• предварительное назначение α-блокаторов за неделю до процедуры уменьшает необходимость интраоперационной дилатации мочеточника и улучшает отхождение камней. Препараты могут быть назначены и после литотрипсии гольмиевым лазером для облегчения выхода фрагментов камня.

3. Чрескожная нефролитотомия (ЧНЛТ):

• остается стандартной процедурой выбора для удаления крупных почечных камней;
• с целью предоперационной визуализации почек можно применять УЗИ или КТ с КУ для понимания расположения органов на пути чрескожного доступа;
• положения лежа на спине и лежа на животе одинаково безопасны;
• в неосложненных случаях можно выполнять бездренажную (без нефростомической трубки) или полностью бездренажную (без нефростомической трубки и мочеточникового стента) ЧНЛТ, что позволяет сократить продолжительность пребывания в больнице без увеличения частоты осложнений;
• рекомендован посев мочи, взятой непосредственно из почечной лоханки, или посев камней для более точного прогноза послеоперационного сепсиса;
• до и после операции необходим тщательный контроль за состоянием пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, и непосредственно перед процедурой прием антикоагулянтов должен быть прекращен;
• периоперационное применение транексамовой кислоты может снизить частоту кровотечений и частоту переливаний.

4. Лапароскопия и открытая хирургия подходят для удаления камней в очень редких случаях, когда другие инструментальные вмешательства неэффективны.

Частные рекомендации

1. Удаление камней мочеточника.

• Наблюдение возможно у информированных пациентов, у которых не развиваются осложнения (инфекция, рефрактерная боль, ухудшение функции почек).
• Показания к удалению:
  • камни с низкой вероятностью самопроизвольного отхождения;
  • постоянная боль, несмотря на адекватную анальгетическую терапию;
  • постоянная обструкция;
  • почечная недостаточность.
• Терапия α-блокаторами может быть эффективна у пациентов с камнями > 5 мм.
• УРС чаще позволяет добиться полного устранения камней за одну процедуру, но имеет более высокий уровень осложнений по сравнению с УВЛ.
• В случаях тяжелого ожирения УРС является более перспективным вариантом лечения, чем УВЛ.

2. Удаление камней в почках.

• До сих пор нет единого мнения о том, следует ли лечить бессимптомные (в течение 6 месяцев) камни в почках или достаточно ежегодного наблюдения.
• Показаниями к удалению почечных камней можно считать:
  • их увеличение в размере;
  • высокий риск камнеобразования у пациента с камнями;
  • обструкция, вызванная камнями;
  • инфекция;
  • боль и гематурия;
  • желание пациента;
  • коморбидность;
  • социальное положение пациента (например, профессия или частые путешествия).
• Решение о методе удаления необходимо принимать после оценки состава камня на основе истории болезни пациента, единиц Хаунсфилда (HU) по данным КТ и анализа состава камней в прошлом (если они были).
• При наличии камней в почках >2 см в качестве основного метода лечения показана ЧНЛТ, а при невозможности ее проведения – гибкая УРС или УВЛ. Но в этих случаях повышается риск повторных процедур и установки мочеточникового стента.
• При камнях нижнего полюса размером >1 см также рекомендована ЧНЛТ или ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ), поскольку эффективность УВЛ в это случае ограничена.

3. Удаление камней в мочевом пузыре.

• Рекомендована трансуретральная цистолитотрипсия с помощью нефроскопа/резектоскопа, а при невозможности ее проведения – чрескожная цистолитотрипсия.
• Открытая цистолитотомия является вариантом лечения очень крупных камней мочевого пузыря.
• При нецелесообразности эндоскопического лечения рекомендована открытая, лапароскопическая или экстракорпоральная УВЛ.

Общие рекомендации

1. Антибиотикотерапия.

• Перед удалением камней необходимо выполнить посев/микроскопию мочи для исключения/лечения инфекции мочевыводящих путей.
• Периоперационная антибиотикопрофилактика рекомендована всем пациентам, проходящим эндоурологическое лечение.

2. Антитромботическая терапия.

• Пациентам с бессимптомным камнем чашечки и с высоким риском тромботических осложнений показано активное наблюдение с привлечением по необходимости терапевта.
• Ретроградная гибкая УРС предпочтительна в случаях, когда удаление камней необходимо, но антитромботическую терапию нельзя прекратить.

Источникк: Skolarikos A, Geraghty R, Somani B, Tailly T, Jung H, Neisius A, Petřík A, Kamphuis GM, Davis N, Bezuidenhout C, Lardas M, Gambaro G, Sayer JA, Lombardo R, Tzelves L. European Association of Urology Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Urolithiasis. Eur Urol. 2025 Apr 22:S0302-2838(25)00181-2. doi: 10.1016/j.eururo.2025.03.011. Epub ahead of print. PMID: 40268592.