Актинический кератоз (АК) – хроническое поражение кожи, которое может быть рассмотрено как предраковое состояние с высоким риском развития плоскоклеточного рака кожи (ПКРК) либо как ПКРК in situ (в виде внутриэпидермальной пролиферации атипичных кератиноцитов), который может прогрессировать до инвазивной стадии. В 2024 году были обновлены рекомендации по диагностике и лечению АК, в подготовке которых участвовали эксперты Европейской ассоциации дерматоонкологии, Европейского дерматологического форума, Европейской академии дерматологии и венерологии и Союза врачей-специалистов.

Общие положения

1. Диагноз АК ставится клинически при обнаружении грубых шелушащихся пятен, папул и бляшек красного или темно-коричневого цвета, которые обычно появляются на участках кожи, подверженных солнечному облучению. На основании толщины поражений была создана клиническая классификация Олсена:

• поражения 1-й степени слабо пальпируются и почти незаметны;
• поражения 2-й степени умеренно плотные, заметны визуально и при пальпации;
• поражения 3-й степени очень плотные, с гиперкератозом.

2. Инструментальные методы обследования могут помочь в дифференциальной диагностике АК и оценке эффективности лечения:

• дерматоскопия – виден рисунок в виде красной сети или «клубничный» рисунок в виде белых фолликулярных точек на фоне эритемы;
• конфокальная микроскопия (КМ), оптическая когерентная томография (ОКТ) и комбинированная методика конфокальной ОКТ линейного поля (LC-OCT) – заметны гиперкератоз, паракератоз, чешуйки, беспорядочно расположенные ячейки и мишеневидные клетки.

3. Биопсия пораженных участков проводится в случае:

• уплотнения, изъязвления, пигментации, быстрого увеличения и болезненности поражений;
• извитых, точечных, шпилькообразных или полиморфных сосудов, белых кругов или белесых гомогенных участков на дерматоскопии;
• инвазии по данным КМ и ОКТ.

Для оценки риска малигнизации АК предложена гистологическая классификация Роуэрта-Хьюберта:

• ранний ПКРК in situ, тип AK I (атипичные кератиноциты находятся в базальном и надбазальном слоях эпидермиса);
• ранний ПКРК in situ, тип AK II (атипичные кератиноциты проникают в нижние две трети эпидермиса);
• ПКРК in situ, тип AK III (атипичные кератиноциты проникают вглубь эпидермиса более чем на две трети).

Эту же роль выполняет PRO-классификация АК, основанная на гистологическом характере роста:

• Pro I (базальный рост) – очаги скопления базальных атипичных кератиноцитов в эпидермисе;
• Pro II – скопления атипичных кератиноцитов в сосочковом слое дермы в виде круглых гнезд;
• Pro III (папиллярное разрастание) – атипичные кератиноциты приобретают остроконечные или нитевидные удлинения, проникающие в верхнюю часть дермы на расстояние, превышающее толщину эпидермиса.

4. Основной целью лечения является предотвращение злокачественной трансформации АК. Согласно теории полевой канцеризации, кожа вокруг поражений АК также подвержена высокому риску малигнизации, поэтому необходимо воздействовать как на сами очаги АК, так и на окружающую их кожу, особенно при множественных поражениях.

• Хирургические процедуры (кюретаж) подходят, прежде всего, для удаления одиночных поражений и позволяют провести гистологическое исследование, но для их проведения необходима анестезия, а следствием может стать постоянная депигментация или рубцевание.
• Криотерапия считается стандартным вариантом лечением первой линии у пациентов с небольшим числом поражений. Перед процедурой криолиза рекомендовано предварительное удаление гиперкератотических чешуек либо с помощью кюретажа, либо с использованием мочевины или салициловой кислоты.
• Для лазерной терапии применяют углекислотные (CO2) и эрбиевые (Er:YAG) лазеры, которые удаляют очаги АК на уровне эпидермиса и верхнего слоя дермы. Побочными эффектами являются эритема, отек, зуд, гиперпигментация, шелушение, а также гипопигментация и рубцевание.
• Местные средства применимы для лечения единичных и множественных очагов АК и полевой канцеризации:
  • 5-фторурацил (5-ФУ) в таких лекарственных формах, как 5% крем, 4% крем на водной основе, 0,5% раствор в 10%-м растворе салициловой кислоты, 5% крем с 0,005% кальципотриолом. Основной побочный эффект – местное раздражение;
  • имиквимод 5% или 3,75% рекомендован пациентам с очагами АК на лице и волосистой части головы. Побочные эффекты – эритема, образование корок, эрозии, изъязвления, а также лихорадка, озноб и миалгия;
  • резиквимод может быть назначен 3 раза в неделю в течение 4 недель;
  • диклофенак в виде 3% геля с 2,5% гиалуронатом натрия применим 2 р/сут в течение 60–90 дней;
  • тирбанибулин в виде 1% мази подходит для нанесения на кожу лица и волосистой части головы.
• Фотодинамическая терапия (ФДТ) с 5-аминолевулиновой кислотой (5-АМК) и/или метиламинолевулинатом (МАЛ) рекомендована для лечения очагов АК и полевой канцеризации. Частые побочные эффекты – эритема, образование корок и пустул, мокнутие или шелушение. Также возможны амнестические эпизоды, контактная аллергия и гиперпигментация.
• Альтернативой ФДТ может стать терапия дневным светом в комбинации с 5-АМК и МАЛ, которые наносятся тонким слоем на кожу после солнцезащитного крема и кюретажа кератотических поражений. Затем пациент находится под естественным дневным светом в течение 2 часов при подходящих погодных условиях (март–октябрь, температура воздуха >10 °C, безоблачное или пасмурное небо, без дождя).

Те или иные методики могут применяться в монорежиме либо комбинироваться в зависимости от индивидуальных характеристик пациента и эффективности предыдущей терапии.

Источник: Kandolf L, Peris K, Malvehy J etc; European Association of Dermato‐Oncology, European Dermatology Forum, European Academy of Dermatology and Venereology and Union of Medical Specialists (Union Européenne des Médecins Spécialistes). European consensus-based interdisciplinary guideline for diagnosis, treatment and prevention of actinic keratoses, epithelial UV-induced dysplasia and field cancerization on behalf of European Association of Dermato-Oncology, European Dermatology Forum, European Academy of Dermatology and Venereology and Union of Medical Specialists (Union Européenne des Médecins Spécialistes). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024 Jun;38(6):1024-1047. doi: 10.1111/jdv.19897. Epub 2024 Mar 7. PMID: 38451047.