Известно, что у пациентов с циррозом печени повышен риск послеоперационных осложнений. Этому способствуют различные патогенетические факторы, прежде всего, портальная гипертензия и асцит. Также неблагоприятное влияние оказывают саркопения, тромбоцитопения, нарушения со стороны выделительной, сердечно-сосудистой, нервной и иммунной систем.
Эксперты Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) разработали рекомендации по оценке, профилактике и лечению периоперационного риска у пациентов с циррозом печени. Документ был опубликован в сентябре 2025 года в журнале The American Journal of Gastroenterology.
Основные положения
1. Все факторы хирургического риска делятся на три группы: связанные с печенью, внепеченочные и характерные для данного хирургического вмешательства.
2. Для оценки индивидуального риска при оперативном лечении цирроза наиболее специфичной признана шкала VOCAL-Penn, которая учитывает все факторы и позволяет прогнозировать вероятность послеоперационных осложнений, в том числе летальный исход. Любая из шкал оценки периоперационного риска при циррозе печени (MELD, CTP, Mayo, VOCAL-Penn) должна применяться только в сочетании с клиническим обследованием.
3. Хирургические вмешательства у пациентов с циррозом с очень низкими баллами согласно Модели терминальной стадии заболеваний печени (MELD, 6–9 баллов) или шкале Чайлд-Туркотт-Пью (CTP, 5–6 баллов) и отсутствием признаков клинически значимой портальной гипертензии (CSPH) или декомпенсированной печеночной недостаточности, связаны с низким периоперационным риском.
4. Один из важнейших факторов хирургического риска – степень портальной гипертензии, которая тесно связана с риском неблагоприятных послеоперационных исходов.
5. Цирроз печени способствует изменениям гемостаза как прокоагулянтного, так и антикоагулянтного характера, которые сложно отследить с помощью рутинных лабораторных исследований. По этой причине показатели ПТВ и МНО не имеют прямой связи с риском интраоперационных кровотечений.
6. Уровни тромбоцитов ниже 50–75 тыс./мкл связаны с развитием интраоперационного кровотечения и послеоперационных осложнений. Однако коррекция тромбоцитопении не всегда позволяет уменьшить риск кровотечения, так как он может быть обусловлен нарушением функции печени и наличием портальной гипертензии.
7. Наличие сопутствующих соматических заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность, рак), пожилой возраст, сепсис и необходимость подключения аппарата ИВЛ повышают риск смерти после операции. В этом случае полезна оценка общего функционального состояния с помощью системы классификации Американского общества анестезиологов (ASA) и индекса коморбидности Чарлсона.
8. Недоедание, саркопения и слабость являются распространенными и потенциально модифицируемыми факторами риска неблагоприятных послеоперационных исходов при циррозе.
9. У пациентов с хроническим заболеванием печени, но без цирроза, в принятии решения о проведении операции и ее выборе может помочь оценка фиброзных изменений печени, выполненная с помощью эластографии или сывороточных биомаркеров фиброза печения, например, FIB-4.
10. Лечение заболеваний печени, которые стали причиной цирроза способствует снижению периоперационного риска.
11. Пациентам с циррозом печени, у которых планируется операция, рекомендован строгий отказ от алкоголя и курения табака.
12. Питание пациентов перед операцией должно быть высококалорийным (30–35 ккал/кг/сут) и богатым белком (1,25–1,5 г/кг/сут). Пересмотреть пищевой рацион необходимо не менее, чем за 2 недели перед вмешательством.
13. Пациентам со слабостью и саркопенией перед плановой операцией могут быть рекомендованы программы реабилитации, направленные на улучшение функционального состояния.
14. Для определения тактики антикоагулянтной терапии предпочтительно проведение тромбоэластографии, а при отсутствии такой возможности следует скорректировать показатели тромбоцитопении с помощью агонистов рецепторов тромбопоэтина в дозировке, соответствующей исходному количеству тромбоцитов.
15. Назначение витамина К или гемотрансфузии при повышенном МНО перед операцией не снижает риск кровотечений у пациентов с циррозом.
Mahmud, Nadim MD, MS, MPH, MSCE1,2,3,4; Fricker, Zachary P. MD5,6; McElroy, Lisa M. MD, MS7; Qayed, Emad MD, MPH, FACG8; Wong, Robert J. MD, MS, FACG9,10; Ioannou, George N. MD, MSc11,12. ACG Clinical Guideline: Perioperative Risk Assessment and Management in Patients With Cirrhosis. The American Journal of Gastroenterology 120(9):p 1968-1984, September 2025. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000003616
