К настоящему времени в литературе описано около 200 случаев инвагинации аппендикса на фоне эндометриоза, и в большинстве из них причина была выявлена лишь в процессе операции. По другим данным, эндометриоз аппендикса был обнаружен у 0,05% пациентов из 71 000 случаев аппендэктомии.
В журнале Surgical Case Reports был описан клинический случай инвагинации аппендикса вследствие его поражения эндометриоидной тканью. При этом изменения кишечника имели выраженные сходства с полипом слепой кишки.
Описание клинического случая
Женщина 50 лет обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на умеренные тупые боли в эпигастральной области, которые беспокоили ее в течение нескольких месяцев. У нее был хороший аппетит и нормальная температура, отсутствовала тошнота и рвота. В анамнезе у пациентки была отмечена дисменорея и меноррагия. Физикальный осмотр показал болезненность при пальпации живота в эпигастральной области. Лабораторные показатели крови были в пределах нормы (лейкоциты 4,8×109/л, эритроциты 4,9×1012 /л, гемоглобин 142 г/л, тромбоциты 300×109/л). При проведении ЭФГДС отклонений выявлено не было. Компьютерная томография брюшной полости с контрастным усилением показала илеоцекальную инвагинацию и полиповидное образование слепой кишки 4,5×2,2 см, достигающее печеночного изгиба восходящей ободочной кишки (рис. 1).
Рисунок 1. КТ брюшной полости и таза с контрастированием. Стрелками отмечена инвагинация подвздошно-ободочной кишки и полиповидное образование слепой кишки, достигающее восходящей ободочной кишки (A – аксиальная проекция, B – коронарная проекция).
Во время колоноскопии в слепой кишке был обнаружен большой полип на ножке (рис. 2).
Рисунок 2. Большой полип на ножке в слепой кишке, выявленный во время колоноскопии.
Биопсия полипа не выявила признаков дисплазии, но было принято решение о проведении лапароскопической илеоцекальной резекции. Согласно данным, полученным во время операции, в правой подвздошной области отсутствовали аппендикс и макроскопические признаки эндометриоза (рис. 3).
Рисунок 3. Отсутствие аппендикса в правой подвздошной области (по данным лапароскопии).
После удаления и вскрытия образования был обнаружена полная инвагинация червеобразного отростка в слепую кишку (тип V) (рис. 4).
Рисунок 4. Вскрытое и развернутое образование после резекции.
С помощью гистологического исследования была обнаружена инфильтрация эндометриальной ткани в мышечный слой аппендикса. Изменения слизистой оболочки отсутствовали (рис. 5).
Рисунок 5. Гистопатологический образец тканей аппендикса, стрелками указаны участки инфильтрации мышечного слоя эндометриальными клетками (Г+Э, 20×)
Также вокруг аппендикса было обнаружено множество увеличенных лимфатических узлов без патоморфологических изменений. В дальнейшем боль в животе у пациентки исчезла. Она была выписана из клиники и была направлена к гинекологу для лечения эндометриоза.
Выводы авторов
Эндометриоз аппендикса обычно протекает бессимптомно, но иногда может вызывать симптомы аппендицита или стать причиной кишечного кровотечения, перфорации или инвагинации кишечника, как у данной пациентки. Вероятность возникновения симптомов возрастает при поражении эндометриоидной тканью мышечной оболочки аппендикса. Болевые ощущения обычно возникают во время менструации, но в этом случае между ними не было прямой связи.
Выявить эндометриоз аппендикса до операции очень сложно. В описанном случае полезной для диагностики оказалась КТ с контрастированием, с помощью которой удалось обнаружить образование слепой кишки. По этой причине дифференциальная диагностика поражений слепой кишки должна учитывать вероятность инвагинации аппендикса. Основным методом лечения является резекция, которая может помочь в определении точного диагноза и облегчении симптомов. В дальнейшем такие пациентки должны наблюдаться у гинеколога.
Справочная информация
Инвагинация аппендикса – редкое состояние, которое обычно протекает бессимптомно. Инвагинация аппендикса на фоне эндометриоза также встречается крайне редко (всего описано менее 30 случаев). Точная этиология инвагинации аппендикса неизвестна, но предполагают изменение перистальтики под влиянием локального воспаления, которое может быть вызвано присутствием инородного тела, каловых камней, новообразований, гельминтов, мукоцеле, болезнью Крона, гиперплазией лимфоидной ткани или эндометриозом.
Инвагинация червеобразного отростка классифицируется на пять анатомических типов:
- тип I — инвагинация верхушки червеобразного отростка;
- тип II — инвагинация верхушки червеобразного отростка более выражена в проксимальной части червеобразного отростка;
- тип III — инвагинация начинается у основания червеобразного отростка;
- тип IV — ретроградная инвагинация;
- тип V — полная инвагинация червеобразного отростка в слепую кишку.
В диагностике могут помочь такие методы визуализации, как УЗИ, ирригография и КТ с контрастированием. Во время колоноскопии инвагинация аппендикса нередко выглядит как полип.
Эндометриоз характеризуется распространением эндометриальной ткани за пределами полости матки. Он встречается у 8–15% женщин в пременопаузе. Заболевание обычно затрагивает органы и брюшину малого таза, хотя может проявиться в паховом канале, на послеоперационных рубцах, кишечнике, мочевом пузыре, сердце и легких. Точная причина эндометриоза также неизвестна. Рассматривают две теории его происхождения: транспортную и метапластическую. Согласно первой, эндометриальные клетки попадают в нетипичные места во время хирургических процедур, менструации (через маточные трубы) или лимфогенным путем. Вторая теория предполагает, что целомический мезотелий серозных оболочек трансформируется в эндометриальную ткань в ответ на воспаление или травму. Наиболее распространенными симптомами эндометриоза являются дисменорея, тазовая боль и бесплодие, но иногда он протекает бессимптомно.
Поражение желудочно-кишечного тракта встречается у 3–37% пациенток с эндометриозом тазовой области. Наиболее часто поражаются ректосигмовидная (72%) и ректовагинальная перегородки (13%), тонкая (7%) и слепая кишка (3,6%). Поражение аппендикса встречается в 3% случаев эндометриоза кишечной локализации.
Kawaguchi, Y., Maekawa, K., Hashimoto, T. et al. Intussusception of the appendix secondary to endometriosis: a case report. Surg case rep 10, 261 (2024). https://doi.org/10.1186/s40792-024-02054-x
