Гастропарез – это состояние, связанное с нарушением функции гладкой мускулатуры желудка, для которого характерны тошнота, рвота, чувство переполнения желудка после приема пищи и/или раннее насыщение. Эксперты Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) разработали руководство по клинической диагностике и выбору научно обоснованных методов лечения гастропареза, развившегося, в том числе, на фоне сахарного диабета.

Основные положения

1. Диагностика:

• у пациентов с подозрением на гастропарез не рекомендовано двухчасовое (или менее) исследование моторики желудка. Предпочтительным вариантом является четырехчасовое наблюдение в виде сцинтиграфии опорожнения желудка (GES) или дыхательного теста на опорожнение желудка (GEBT);
• перед проведением исследований следует исключить другие причины, которые могли вызвать симптомы гастропареза, особенно боль в животе;
• перед проведением GES следует убедиться в отсутствии факторов, которые могут повлиять на моторику желудка, в том числе гипергликемии и приема лекарственных препаратов (опиоидов, агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и прокинетиков);
• перед проведением исследований рекомендован прием блюд в виде жидкого яичного белка с хлебом, джема и воды (250 ккал, 2% жирности) либо 2 цельных яиц, хлеба и обезжиренного молока (320 ккал, 30% жирности) либо 27 г регидратированной яичной смеси, 6 соленых крекеров и воды (230 ккал, 30% жирности) (яичную смесь можно заменить на муку из спирулины С). Последний вариант используется для проведения дыхательного теста.  

2. Основные препараты для терапии гастропареза:

• метоклопрамид:
  • начальная дозировка (в лекарственных формах для перорального приема) составляет 5 мг, затем ее можно увеличить до 10 мг. Обычная доза метоклопрамида в интраназальной форме составляет 15 мг. Препарат принимают перед едой и/или перед сном;
  • для снижения риска побочных эффектов рекомендованы перерывы в приеме от 1 до 4 недель каждые 8–12 недель;
  • эффективность и переносимость препарата оценивают через 4–8 недель от начала терапии и затем в течение всего периода лечения.
• эритромицин:
  • обладает прямым прокинетическим действием на гладкую мускулатуру желудка:
  • при развитии побочных эффектов на фоне приема высоких доз (250–500 мг) рекомендован прием в низких дозах (40–150 мг) за 30 минут до еды, можно в виде суспензии;
  • при развитии тахифилаксии на фоне длительного непрерывного применения рекомендованы перерывы в приеме препарата (например, после 3-х недель терапии 1 неделя перерыва);
  • основные ограничения к приему эритромицина – развитие антибиотикорезистентности, высокий риск лекарственных взаимодействий и удлинение интервала QT;
  • в некоторых случаях эритромицин может быть заменен на азитромицин.

3. Препараты для назначения в особых группах пациентов:

• домперидон:
  • препарат может быть назначен пациентам с гастропарезом, у которых наблюдались побочные эффекты из-за приема метоклопрамида, и пациентам, которые отказываются от приема метоклопрамида (на момент публикации домперидон не одобрен FDA для медицинского применения);
  • перед началом терапии домперидоном необходимо определить у пациента содержание калия и магния в сыворотке крови, а также провести ЭКГ для определения интервала QTc. Эти же показатели необходимо контролировать весь период терапии;
  • эффективность терапии следует оценить через 4–8 недель после ее начала.
• прукалоприд:
  • препарат может быть назначен пациентам с гастропарезом и хроническим идиопатическим запором;
  • у пациентов с гастропарезом на фоне сахарного диабета или заболеваний соединительной ткани ниже риск развития побочных эффектов прукалоприда;
  • прием препарата связан с небольшим потенциальным риском развития депрессии и появления суицидальных мыслей.
• апрепитант:
  • препарат не влияет на моторику желудка и рекомендован для купирования тошноты и рвоты, связанной с проведением химиотерапии, а также у пациентов, которым не помогают антагонисты рецепторов 5HT (например, ондасетрон).
• нортриптилин:
  • препарат может быть назначен пациентам гастропарезом и синдромом раздраженного кишечника, функциональной диспепсией и выраженной болью в животе;
  • прием нортриптилина необходимо начинать с более низких дозировок с их постепенным увеличением.
• буспирон:
  • препарат рекомендован пациентам с гастропарезом и выраженным чувством быстрого насыщения и вздутием живота.

4. Терапия рефрактерного гастропареза:

• гастропарез считается рефрактерным, если как минимум 2 варианта медикаментозной терапии оказались неэффективными для устранения основных симптомов и нормализации моторики желудка (при отсутствии других причин ее нарушения);
• для лечения рефрактерного гастропареза необходимо участие терапевта, гастроэнтеролога и диетолога, а у пациентов с сахарным диабетом – эндокринолога. В отдельных случаях могут привлекаться специалист по интервенционной эндоскопии и  абдоминальный хирург;
• рекомендуется оценить состояние питания пациента и при необходимости организовать нутритивную поддержку;
• рутинные инъекции ботулотоксина в пилорический отдел желудка (BTI) не рекомедованы из-за недостатка данных о клинической эффективности и риска образования рубцов при повторных манипуляциях;
• эндоскопическая пероральная пилоромиотомия (G-POEM) рекомендована только в случае, когда:
  • диагноз гастропареза подтвержден с помощью 4-часового исследования моторики желудка, которая показала умеренную задержку опорожнения желудка (20%).
  • присутствуют умеренные симптомы гастропареза в течение как минимум 6–12 месяцев;
  • другие методы терапии неэффективны.
• электростимуляция желудка может быть применена только у части пациентов с рефрактерным гастропарезом, которые осознают, что целью процедуры является устранение тошноты и рвоты, а не абдоминальной боли.

Источник:

Staller K, Parkman HP, Greer KB, Leiman DA, Zhou MJ, Singh S, Camilleri M, Altayar O; AGA Clinical Guidelines Committee. AGA Clinical Practice Guideline on Management of Gastroparesis. Gastroenterology. 2025 Oct;169(5):828-861. doi: 10.1053/j.gastro.2025.08.004. PMID: 40976635