Первичный гиперпаратиреоз обусловлен избыточной продукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) паращитовидными железами, расположенными на задней поверхности щитовидной железы. Он является наиболее распространенной причиной гиперкальциемии у женщин в постменопаузе и, в целом, встречается в 3-4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. При этом пик заболеваемости приходится на возраст 50-60 лет. Сегодня большинство случаев первичного гиперпаратиреоза диагностируется на основании бессимптомной гиперкальциемии, обнаруженной случайно с помощью биохимического анализа крови.
Этиология
1. Факторами риска выступают генетические мутации, хронически низкий уровень кальция в рационе, ожирение, длительное применение фуросемида, лучевая терапия шеи в анамнезе, прием лития, артериальная гипертензия и отсутствие физической активности.
2. Основной причиной является аденома одной паращитовидной железы (80%). У 15% пациентов наблюдается гиперплазия всех 4 желез, у 2–4% - множественные аденомы и менее 1% - карцинома. В 10% случаев опухоли могут располагаться на вилочковой и щитовидной железах, перикарде, ретроэзофагеальном пространстве или верхнем средостении, намного реже – в глотке, на боковой поверхности шеи или пищеводе.
3. Генетические мутации, связанные с гиперпаратиреозом (около 10% случаев), включают множественные эндокринные неоплазии, синдром гиперпаратиреоза-опухоли челюсти, семейный изолированный гиперпаратиреоз, неонатальный гиперпаратиреоз и семейную гипокальциурическую гиперкальциемию.
Клинические особенности
1. У большинства пациентов с первичным гиперпаратиреозом отсутствуют какие-либо симптомы, но у 55% из них могут быть не диагностированные ранее нефрокальциноз, нефролитиаз или почечную колику в анамнезе. Клинические проявления обычно заметны при уровне кальция в сыворотке более 12 мг/дл. Наиболее часто встречаются анорексия, изменение психического статуса, запоры, обезвоживание, полиурия и полидипсия. У 40% пациентов наблюдается гиперкальциурия.
2. Среди других симптомов гиперкальциемии выделяют:
-
боль в животе;
-
кальцификация аортального клапана;
-
боли в мышцах, костях и суставах;
-
головные боли;
-
нарушения сердечного ритма;
-
ухудшение коронарного кровотока;
-
депрессия, ухудшение памяти, проблемы со сном, быстрая утомляемость;
-
остеопороз, переломы;
-
повышение АД.
3. Клинические формы:
-
острый первичный гиперпаратиреоз (паратиреоидный криз или шторм) – редкое потенциально жизнеугрожающее состояние, когда внезапно повышаются уровни сывороточного кальция (выше 14 мг/дл) и ПТГ (до 20 раз выше нормы);
-
фиброзно-кистозный остеит – позднее осложнение хронического гиперпаратиреоза в виде отеков, боли в костях, снижения минеральной плотности костной ткани и переломов.
Диагностика
1. Основные лабораторные тесты при подозрении на первичный гиперпаратиреоз включение измерение содержания в сыворотке:
-
интактного ПТГ;
-
фосфора;
-
общего и ионизированного кальция;
-
25-гидроксивитамина D;
-
альбумина и альбумин-скорректированного кальция;
-
щелочной фосфатазы;
-
соотношения азота мочевины к креатинину.
2. Для получения корректных результатов пациенты не должны принимать на момент анализа биотин (витамин B7) препараты лития и тиазидные диуретики (в противном случае прием необходимо прекратить на 3-6 месяцев и повторить исследование).
3. Для дифференцирования семейной гипокальциурической гиперкальциемии и первичного гиперпаратиреоза определяют суточную экскрецию кальция с мочой (во втором случае она достигает выше 100 мг/сут). Коэффициент клиренса кальция следует рассчитывать по формуле (Са мочи x креатинин сыворотки)/(Са сыворотки x креатинин мочи). Это отношение обычно составляет < 0,01 при семейной гипокальциурической гиперкальциемии и > 0,02 у пациентов с первичным гиперпаратиреозом.
4. Инструментальные исследования:
-
денситометрия (DEXA) необходима для измерения плотности костной ткани в дистальной трети лучевой кости, которая преимущественно поражается у пациентов с гиперпаратиреозом;
-
УЗИ, сцинтиграфия и КТ паращитовидных желез для определения необходимости хирургического вмешательства;
-
УЗИ и рентгенография почек для выявления нефрокальциноза или нефролитиаза;
-
генетическое тестирование при подозрении на врожденные синдромы.
Лечение
1. Основным методом лечения первичного гиперпаратиреоза остается хирургическое вмешательство (малоинвазивная паратиреоидэктомия). Показания к хирургическому вмешательству для пациентов с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом включают:
-
возраст младше 50 лет;
-
СКФ или клиренс креатинина <60 мл/мин
-
признаки почечной кальцификации, нефрокальциноза или мочевых камней;
-
гиперкальциурия (>300 мг/24 часа у мужчин или 250 мг/24 часа у женщин);
-
остеопороз по данным DEXA-сканирования (T-критерий <-2,5 в любой точке);
-
уровень кальция в сыворотке >1 мг/дл выше верхней границы нормы;
-
компрессионный перелом позвоночника.
2. В случае отсутствия показаний к хирургическому лечению:
-
может быть полезным назначение бисфосфонатов или цинакальцета;
-
не следует ограничивать употребление кальция, так как это может дополнительно стимулировать выработку ПТГ;
-
при наличии дефицита витамина D рекомендован прием 25-гидроксивитамина D для достижения его уровня в сыворотке выше 30 нг/мл;
-
необходимо ежегодно измерять сывороточного кальция, 25-гидроксивитамина D и клиренса креатинина;
-
повторное измерение уровня ПТГ проводится по клиническим показаниям;
-
при наличии клинических показаний можно повторить 24-часовое исследование экскреции кальция с мочой, визуализацию брюшной полости на предмет кальцификации и рентгенографию позвоночника;
-
проведение денситометрии в трех точках показано 1-2 раза в год.
3. Стратегия наблюдения может быть полезна у пожилых пациентов с легкой гиперкальциемией и отсутствием осложнений.
Источник: Helbing A, Leslie SW, Levine SN. Primary Hyperparathyroidism. [Updated 2024 Mar 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441895/
