Молниеносная угревая сыпь (acne fulminans, фульминантные угри) – редкое заболевание кожи, которое характеризуется болезненными, язвенно-геморрагическими высыпаниями с внезапным началом. Оно составляет менее 1% от общего числа случаев угревой сыпи  и в некоторых случаях сопровождается лихорадкой и болью в суставах. Клинически acne fulminans иногда путают с конглобатными угрями.

Выделяют 4 клинических варианта молниеносной формы акне:

• с системными симптомами;
• без системных симптомов;
• вызванная изотретиноином, с системными симптомами
• вызванная изотретиноином, без системных симптомов.

Этиология и патогенез

Развитие молниеносной угревой сыпи связывают с приемом высоких доз изотретиноина,  повышенным уровнем тестостерона, в том числе за счет приема анаболических стероидов, аутоиммунными и генетическими нарушениями, назначением некоторых антибиотиков и другими заболеваниями кожи.

• Предполагают, что изотретиноин провоцирует чрезмерный иммунный ответ против антигенов Cutibacterium acnes (C. acnes), которые продуцируются в большом количестве на фоне деградации и разрыва эпителия пилосебацейных комплексов. Дополнительную роль могут играть усиление хемотаксиса нейтрофилов и продукции интерлейкина-1β, а также повышение ангиогенной активности и избыточный рост грануляционной ткани.
• Андрогены способствуют увеличению активности сальных желез, выработки кожного сала и обсемененности C. Acnes, что приводит к избыточной активации инфламмасомы, повышению уровней интерлейкина-1β и фактора некроза опухоли-α, а также увеличению количества Th17-клеток и уменьшению числа полиморфноядерных лейкоцитов.
• Роль аутоиммунных реакций подтверждается улучшением клинического состояния после применения системных кортикостероидов на фоне увеличения уровня гамма-глобулинов и снижения уровня С3 компонента системы комплемента.
• Влияние генетических и наследственных факторов было замечено у монозиготных близнецов, а также братьев и сестер с одинаковым человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA)-B27. Кроме того, была показана связь гена HLAcw6 с развитием фульминантных угрей. Еще один фактор, способствующий развитию молниеносных угрей после начала системного лечения изотретиноином – генетически обусловленный дефицит фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов против C. acnes.

Клиническая картина

• Молниеносная угревая сыпь обычно появляется внезапно и имеет язвенно-геморрагический характер. По внешнему виду фульминантные угри похожи на конглобатные, они многочисленны, расположены на лице и туловище. Узелки часто болезненны и покрыты корками. В отличие от конглобатной угревой сыпи, при acne fulminans присутствуют кисты.
• Пациенты могут жаловаться на лихорадку и боли в суставах, у них может быть выявлена болезненная спленомегалия и узловатая эритема. Артралгия обычно поражает несколько крупных суставов, как правило, коленные и крестцово-подвздошные. Также могут развиться асептические поражения костей: ключицы, грудины и длинных костей конечностей. Из-за этого пациенты могут сутулиться и с трудом передвигаться.
• Как правило, антибиотики, традиционно используемые для лечения угревой сыпи, не помогают. У большинства пациентов присутствует угревая сыпь в анамнезе.

Диагностика

• Общий анализ крови (возможно повышение количества лейкоцитов с отклонением лейкоцитарной формулы влево, анемия, лейкемоидная реакция, повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка).
• Печеночные пробы (повышение уровня щелочной фосфатазы указывает на наличие остеолитических поражений).
• Определение наличия ХГЧ в крови или моче у пациенток женского пола.
• Определение содержания белковых фракций в крови (возможна гипоальбуминемия и повышение уровня альфа- или гамма-глобулинов).
• При узловатой эритеме возможно обнаружение циркулирующих иммунных комплексов.
• Анализ мочи (возможна гематурия, протеинурия и другие отклонения).
• Бактериологическое исследование крови, суставной жидкости и кожи (часто отрицательно).
• Визуализационные исследования (при болях в костях и суставах): на ранней стадии рентгенография показывает только реактивные изменения, но примерно у 50% пациентов со временем могут развиться поражения костей, напоминающие остеомиелит. Сцинтиграфия костей может показать множественные участки повышенного накопления (в 70% случаев в средней части плечевой кости, срединной части ключицы, акромионе и средней части грудины).

Лечение

1. Терапией первой линии является комбинация кортикостероидов и изотретиноина:

• прием пероральных кортикостероидов начинают с высоких доз (0,5-1 мг/кг/сут) в течение как минимум 2 недель (или как минимум 4 недель при наличии системных симптомов) до заживления поражений;
• затем назначают изотретиноин с начальной дозы 0,1 мг/кг/сут в сочетании с кортикостероидами в течение 4 недель. Если в течение этого периода не возникает обострения, дозу изотретиноина поддерживают еще в течение 4 недель, а дозы кортикостероидов постепенно снижают. Затем постепенно увеличивают дозу изотретиноина до минимальной дозы 120 мг/кг.
• Если прием кортикостероидов нельзя прекратить, но пациент принимает его в высокой дозе более 2-3 месяцев, следует рассмотреть возможность применения стероидсберегающих препаратов.
• При рецидиве рекомендуется повторный прием изотретиноина в дозе 150 мг/кг. Лечение изотретиноином длится несколько месяцев.

2. При наличии противопоказаний к приему кортикостероидов или изотретиноина (или фульминантных угрях, связанных с узловатой эритемой или язвенным колитом), могут быть назначены сульфоны, в частности диаминодифенилсульфон (дапсон). Условием его назначения является отсутствие дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у мужчин. Дапсон может применяться в качестве монотерапии (обычно 50-75 мг/сут, иногда 100-200 мг/сут) в течение 12 месяцев или в сочетании с преднизолоном или изотретиноином.

3. Иммуносупрессивные препараты назначают в комбинированной терапии с кортикостероидами или изотретиноином:

• при молниеносных угрях в виде гангренозной пиодермии назначают циклоспорин А в дозе 5 мг/кг/сут в сочетании с преднизолоном 10-40 мг/сут.
• при значительном поражении костей после отмены кортикостероидов может быть назначен метотрексат в дозе 15 мг еженедельно с добавлением фолиевой кислоты в течение до 12 месяцев.
• применение азатиоприна в качестве стероидсберегающего препарата (1-3 мг/кг/сут) может быть полезным при молниеносных угрях на фоне циркулирующих иммунных комплексов и лейкемоидной реакции.

4. Из тетрациклинов могут быть назначены доксициклин 100 мг 2 раза в день, миноциклин 100 мг 2 раза в день или окситетрациклин 500 мг 4 раза в день. При одновременном применении тетрациклинов и изотретиноина повышается риск псевдоопухоли головного мозга.

5. Местная терапия:

• местные кортикостероиды наносят язвенные поражения 2 раза в день в течение 7-10 дней;
• промывание поражений антибактериальными и антисептическими средствами;
• хирургическая обработка раны (при необходимости);
• теплые компрессы с использованием 20-40% раствора мочевины для профилактики образования корок;
• третиноин в виде крема 0,05-0,1% на ночь (при атрофических рубцах легкой степени);
• третиноин в виде крема 0,1% в сочетании с гликолевой кислотой в течение 3 месяцев (при атрофических рубцах средней и тяжелой степени);
• внутриочаговое введение стероидов может быть назначено для лечения гипертрофических рубцов.

6. Для лечения выраженных атрофических рубцов применяют:

• химический пилинг с использованием трихлоруксусной кислоты (TCA CROSS);
• абляционные лазеры (фракционные и нефракционные);
• неабляционную фракционную шлифовку;
• пункционную пластику;
• микроигольчатую терапию.

7. Фотодинамическая терапия представляет собой воздействие красного света с длиной волны 635 нм и интенсивностью 100 мВт/см² в течение 20 минут после окклюзии 20%-ным раствором 5-аминолевулиновой кислоты (АЛА) в течение 3 часов. Проводится в среднем в течение 5 недель и сочетается с приемом изотретиноина в дозировке 20 мг ежедневно.

Источник: Saleh HM, Zito PM. Acne Fulminans. [Updated 2025 Jan 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459326/.