ОНС – неотложное офтальмологическое состояние, которое сопровождается угрозой потери зрения в связи с некрозом и последующей отслойкой сетчатки. При отсутствии лечения некроз быстро прогрессирует, распространяясь на всю толщу сетчатки на фоне сопутствующего воспаления стекловидного тела и передней камеры глаза.
Диагностика
1. Жалобы:
- внезапная боль в одном или обоих глазах или вокруг глаз, а также при движении глаз;
- покраснение глаз;
- светобоязнь или повышенная чувствительность к свету;
- плавающие помутнения в глазах, затуманивание зрения;
- сужение поля зрения.
2. Офтальмологический осмотр:
- непрямая офтальмоскопия со склеральной депрессией и расширением зрачка:
- четко очерченные желтовато-белесые участки некроза на периферии сетчатки, отек ДЗН, окклюзии артериол и вен сетчатки;
- помутнение (клеточная взвесь) в стекловидном теле;
- фибринозный выпот в передней камере с образованием задних синехий;
- бляшки Кирилейса (скопление в стенках артерий иммунных клеток и продуктов воспалительной реакции);
- дополнительные признаки:
- инъекция конъюнктивы;
- признаки склерита;
- повышение внутриглазного давления.
3. Классическая триада симптомов ОНС:
- артериит и флебит сосудов сетчатки и хориоидеи;
- сливной некротический ретинит, преимущественно на периферии сетчатки;
- витреит умеренной или тяжелой степени.
4. Диагностические критерии ОНС Американского общества по изучению увеитов (AUS, 1994 г.):
- как минимум один очаг некроза с четкими границами на периферии сетчатки;
- быстрое прогрессирование болезни при отсутствии противовирусной терапии;
- периферическое распространение некроза;
- окклюзионная васкулопатия с вовлечением артериол;
- выраженная воспалительная реакция в стекловидном теле и передней камере.
5. Лабораторная диагностика:
- ПЦР на HSV/VZV/CMV/EBV (в атипичных случаях на Toxoplasma gondi) образцов внутриглазной жидкости (ВГЖ) и стекловидного тела, полученных путем парацентеза передней камеры или пункции стекловидного тела (положительна в 79-100% случаев);
- общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ;
- биохимический анализ крови для оценки функции печени и почек;
- определение антител к HSV/VZV/CMV/EBV;
- тестирование на ВИЧ, сифилис (трепонемный и нетрепонемный тесты (FTA-ABS, PRP)), токсоплазмоз (IgG к Toxoplasma gondii)и туберкулез (кожная туберкулиновая проба).
6. Инструментальная диагностика:
- флуоресцентная ангиография (выявляет окклюзионную природу артериита);
- ОКТ сетчатки (выявляет макулярный отек, эпиретинальную мембрану, отек ДЗН);
- сверхширокоугольная фотосъемка глазного дна;
- УЗИ глаза (для исключения отслоения сетчатки);
- КТ/МРТ головного мозга с люмбальной пункцией (при подозрении на внутриглазную лимфому, третичный сифилис или энцефалит);
- рентгенография грудной клетки (для исключения других патологий).
7. Диагностические критерии ОНС (H. Takase, 2015 г.):
- 1. Ранняя глазная симптоматика:
- 1a. Роговичные преципитаты по типу «бараньего жира».
- 1b. Беловато-желтые участки (или участок) на периферии сетчатки (гранулярные или пятнистые на ранней стадии, а затем постепенно сливающиеся).
- 1c. Артериит сетчатки.
- 1d. Гиперемия зрительного диска.
- 1e. Непрозрачность стекловидного тела, вызванная воспалением.
- 1f. Повышенное внутриглазное давление.
- 2. Характер прогрессирования:
- 2a. Быстрое периферическое распространение очагов поражения сетчатки.
- 2b. Развитие разрыва или отслойки сетчатки.
- 2c. Окклюзия сосудов сетчатки.
- 2d. Атрофия зрительного нерва.
- 2e. Эффективность противовирусных препаратов.
- 3. Исследование ВГЖ на наличие вируса:
- положительный результат ПЦР или соответствующий коэффициент Гольдманна-Уитмер (соотношение специфических антител в плазме крови и ВГЖ) в отношении HSV-1, HSV-2 или VZV.
- 4. Классификация:
- с подтвержденной вирусной этиологией (наличие ранней глазной симптоматики (пункты 1a и 1b), одного из вариантов течения из пункта 2 и лабораторного подтверждения);
- неустановленной этиологии (наличие 4 из 6 ранних глазных симптомов, включая 1a и 1b, наличие любых двух вариантов прогрессирования, отрицательный результат лабораторных исследований или их отсутствие).
Лечение
Лечение ОНС начинают незамедлительно:
- препаратом выбора является ацикловир (стартовая доза 10-13 мг/кг каждые 8 часов или 1500 мг/м2/сутки внутривенно в течение 5-10 дней, затем 800 мг 5 раз в сутки перорально в течение 6 недель–3 месяцев);
- также могут быть назначены валацикловир 1000-2000 мг каждые 8 часов перорально или фамцикловир 500 мг каждые 8 часов перорально;
- ганцикловир 2 мг/0,1 мл или фоскарнет 1,2-2,4 мг/0,1 мл в виде интравитреальных инъекций (при поражении зрительного нерва или макулы);
- преднизон 0,5-2,0 мг/кг/сут перорально в течение 6-8 недель (начинают через 24-48 часов после начала противовирусной терапии или после подтверждения регрессии некроза);
- триамцинолон 40 мг/1 мл в виде субтеноновых инъекций после начала противовирусной терапии;
- местные циклоплегические средства и стероиды (при наличии воспаления в передней камере);
- профилактическая лазерная ретинопексия и ранняя витрэктомия (эффективность в плане предотвращения отслойки сетчатки остается спорной);
- хирургические вмешательства при развитии отслойки сетчатки.
Источники:
1. Bergstrom R, Tripathy K. Acute Retinal Necrosis. [Updated 2023 Aug 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470588/.
2. Рюмин А.М., Павлова А.А., Отмахова И.А., Хряева О.Л. Острый некроз сетчатки, вызванный вирусом опоясывающего герпеса. Вестник офтальмологии. 2020;136(6):236–241. https://doi.org/10.17116/oftalma2020136062236.
Тэги
