На приеме – пациент с начальной стадией хронического нарушения мозгового кровообращения
Пациент П., 55 лет
Жалобы:
- в последнее время испытывает трудности на работе (перестал справляться со своими обязанностями);
- повышенная утомляемость при умственной работе;
- головные боли сдавливающего характера затылочно-теменной локализации;
- неспокойный ночной сон (помимо трудностей засыпания, отмечает частые ночные пробуждения).
Анамнез заболевания
Впервые головная боль, очень сильная, в виде чувства ломоты в затылке, возникла 7 лет назад. Измеренное сразу же артериальное давление (АД) составило 150/100 мм рт. ст. По данным повторных самостоятельных измерений АД 140–150/80–100 мм рт. ст. В поликлинике назначен эналаприл по 10 мг 2 раза в день. В результате регулярного приема в течение около полугода АД нормализовалось, исчезли головные боли, пациент самостоятельно прекратил прием препарата и контроль АД.
Полгода назад, после увеличения нагрузки на работе, головные боли возобновились. Присоединились нарушения ночного сна.
Со слов жены пациента, в последние 6 мес у мужа изменился характер: он стал более нервным, раздражительным, вспыльчивым, замкнутым, очень рассеян. Обращает на себя внимание периодический сильный храп пациента во время ночного сна.
Анамнез жизни
Артериальная гипертензия. В семейном анамнезе: у матери – инфаркта миокарда, у отца – рак пищевода.
Курит по 4–5 сигарет в день. Алкоголь употребляет 1–2 раза в месяц по 200—300 г крепких напитков. Имеется пристрастие к жирной и соленой пище.
При осмотре
- Индекс массы тела 33, окружность талии 108 см (абдоминальное ожирение). АД 140/80 мм рт. ст., акцент II тона над аортой.
- Оживлены рефлексы орального автоматизма: хоботковый, ладонно-подбородочные с двух сторон. Сухожильные рефлексы повышены, D=S, без расширения зон вызывания, патологический рефлекс Тремнера с двух сторон. При выполнении координаторных проб легкий интенционный тремор в левой руке.
- Когнитивный статус: значительное замедление при выполнении всех когнитивных тестов.
- Оценка эмоционального статуса: по шкале Бека пациент набирает 17 баллов, что соответствует легкой депрессии.
По остальным показателям без отклонений.
Результаты проведенных анализов
- Липидный состав крови:
- липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) 4,5 ммоль/л;
- липопротеиды высокой плотности 1,1 ммоль/л;
- триглицериды 4,2 ммоль/л (гиперлипидемия IV типа).
- На электрокардиограмме признаки гипертрофии миокарда.
- Ультразвуковое сканирование магистральных артерий головы: признаки утолщения комплекса интима–медиа, без гемодинамически значимых препятствий кровотоку.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: единичные лакуны в области полосатых тел и таламуса с двух сторон, диффузные изменения белого вещества легкой степени выраженности (см. рисунок).
МРТ пациента. Перивентрикулярный лейкоареоз, единичные лакуны.
Каков вероятный диагноз?
Подкорковая артериосклеротическая лейкоэнцефалопатия (I67.3). Синдром сосудистых когнитивных нарушений умеренной выраженности. Хронические головные боли напряжения. Эссенциальный тремор.
Пациент консультирован сомнологом: имеются клинические признаки синдрома обструктивных апноэ во сне.
Назначена терапия: Нолипрел 2,5 мг один раз в сутки утром, бисопролол 2,5 мг один раз в сутки, розувастатин 10 мг/сут, Мексидол по 250 мг 3 раза в день. От назначения антидепрессантов принято решение воздержаться из-за крайне негативного отношения к ним пациента. Рекомендовано прекратить курение.
Повторная консультация через 3 мес: на фоне терапии АД в течение дня не превышает 120–130/70–80 мм рт. ст. Однако по утрам приблизительно 1–2 раза в неделю отмечаются подъемы АД до 140/90 мм рт. ст.
Общее самочувствие значительно улучшилось: возросла умственная работоспособность, меньше беспокоит утомляемость, головные боли также уменьшились по частоте, возникают не чаще 1 раза в неделю. Пациент стал более активен в повседневной жизни. Однако сохраняются нарушения сна и повышенная раздражительность.
При повторном неврологическом осмотре: сохраняются рефлексы орального автоматизма, повышение сухожильных рефлексов, симптом Тремнера, интенционный тремор справа. Повторное когнитивное тестирование: увеличение темпа познавательной деятельности.
При повторном исследовании эмоционального статуса, несмотря на положительную динамику, сохраняется легкая депрессия: по шкале Бека пациент набирает 12 баллов.
С учетом гиперлипидемии назначена терапия розувастатином, что привело к снижению уровня ЛПНП до целевого (менее 3 ммоль/л). Наличие у пациента сосудистых эмоциональных расстройств, которые сохраняются при повторной консультации, обусловливает необходимость назначения антидепрессивной терапии.
Материал подготовлен по статье: Захаров В.В., Вахнина Н.В., Громова Д.О., Тараповская А.В. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения: описание клинического случая. Терапевтический архив. 2016; 88 (4): 93–9.
