В мае 2012 года 55-летний мужчина был направлен в клинику с тяжелой сердечной недостаточностью. У него был повышен уровень мозгового натрийуретического пептида до 1053 нг/л (в норме <55 нг/л), а предполагаемая фракция выброса по данным эхокардиографии составила 25%. Анамнез не был отягощен за исключением того факта, что он перенес левостороннее эндопротезирование тазобедренного сустава. Ишемическая болезнь сердца была исключена после катетеризации сердца, поэтому причина сердечной недостаточности считали кардиомиопатию.
Пациент был почти глух и слеп, кроме того, у него была выявлена лихорадка неизвестного генеза, гипотиреоз и рефлюкс-эзофагит. Лимфатические узлы средостения, а также лимфатические узлы левого бедра были увеличены.
Операция по замене левого тазобедренного сустава была проведена в ноябре 2010 г. – имплантирован протез "металл на полиэтилене" (metal-on-polyethylene prosthesis, head Zimmer CoCrMo Protasul, металл [Zimmer, Winterthur, Switzerland]; вставка Aesculap NH 413 Chirulen PE [Aesculap, Tuttlingen, Germany]) взамен сломанного протеза "керамика на керамике" (ceramic-on-ceramic hip prosthesis), установленного в декабре 2001 (head Aesculap NK 561 Biolox forte, inlay Aesculap NH 103 Plasmacup).
Все симптомы появились в течение последнего года до поступления пациента в стационар. Врачи долго подбирали диагноз, сочетающий эти симптомы, как вдруг один из специалистов вспомнил эпизод сериала “Доктор Хаус”, который в клинике использовали для обучения студентов-медиков (серия №7/ эпизод 11). Эксперты заподозрили кобальтовую интоксикацию как наиболее вероятную причину развившейся клинической картины.
Врачи провели рентгенографию бедра и измерили содержание кобальта и хрома. На рентгенограмме была обнаружена картина, напоминающая застарелый миозит, спровоцированный осколками металла в левом бедре. Измерение содержания кобальта и хрома в крови показало значительное повышение содержания этих металлов. В образце крови с гепарином концентрация кобальта составила 15000 нмоль/л при норме <15,3 нмоль/л, а хрома - 942 нмоль/л (в норме <9,6 нмоль/л). Концентрация кобальта в моче составила 6140 нмоль/л (в норме <17 нмоль/л), а концентрация хрома в моче составила 52300 нмоль/л (в норме <11,5 нмоль/л).
Специалисты начали лечение димеркаптопропансульфонатом и направили пациента в его бывшую ортопедическую клинику, где ему установили новый керамический протез левого бедра и затем из-за тяжелой сердечной недостаточности имплантировали кардиовертер-дефибриллятор. Скорее всего, из-за оставшихся после первой манипуляции керамических частиц металлическая головка эндопротеза тазобедренного сустава была серьезно повреждена (см. рисунок).
Вскоре после повторного эндопротезирования тазобедренного сустава концентрация кобальта и хрома в плазме крови пациента снизилась, состояние пациента стабилизировалось. В июле 2013 г. (через 14 месяцев после удаления металлической пластинки) концентрация кобальта в крови составляла 1460 нмоль/л, а хрома - 365 нмоль/л. Сердечная функция улучшилась до 40%, а новых эпизодов лихорадки или признаков эзофагита не отмечалось. Однако слух и зрение пациента восстановились лишь незначительно.
Фото и источник: Кинопоиск, The Lancet
