Предлежание и врастание плаценты: критерии инструментального обследования

Сегодня частота встречаемости врастания плаценты составляет 1 на 533 родов, что обусловлено увеличением частоты оперативных родоразрешений. Врастание плаценты является ведущей в мире причиной акушерских гистерэктомий. Диагностика предлежания или врастания плаценты проводится по данным акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб, а также по результатам УЗИ и МРТ.

Главная
Статьи
Предлежание и врастание плаценты: критерии инструментального обследования
137

Ультразвуковое исследование

  • Женщинам с рубцом на матке и/или клиническими факторами риска врастания плаценты рекомендовано определять ультразвуковые маркеры предлежания/врастания плаценты при проведении 1-го пренатального скрининга (11-13 недель), 2-го пренатального скрининга (18 - 20 недель)
  • УЗ признаки врастания плаценты в первом триместре (до 14 недель беременности):
    • низкая имплантация плодного яйца вблизи рубца после предыдущего кесарева сечения (чувствительность 44,4%, специфичность 67,5%),
    • дополнительные признаки - уменьшение толщины подлежащего плодному яйцу миометрия (менее 5-6 мм) и внутриплацентарные лакуны (чувствительность 33,1%, специфичность 93,4%)
    • уменьшение толщины миометрия менее 2 мм при УЗИ в сроках 9-14 недель беременности ассоциируется с высоким риском развития врастания плаценты и осложнений
    • сочетание всех признаков ассоциируется с риском развития тяжелых степеней врастания плаценты
  • у пациенток с предлежанием либо низким расположением плаценты по данным трансабдоминального УЗИ рекомендовано проводить трансвагинальное УЗИ для уточнения расположения плаценты, оценки края плаценты (включая толщину, наличие краевого синуса), выявления дополнительных долей плаценты, прикрепления пуповины близко к шейке матки
  • Рекомендовано проводить измерение длины цервикального канала у пациенток с предлежанием либо низким расположением плаценты до 32 недель (у пациенток с низким расположением плаценты длина цервикального канала < 2 см была связана с увеличением риска антенатального кровотечения и преждевременного родоразрешения. У пациенток с предлежанием плаценты длина цервикального канала < 3 см была связана с увеличением риска антенатального кровотечения и необходимости проведения экстренного кесарева сечения)
  • рекомендовано использовать трансвагинальный доступ при ультразвуковом исследовании для повышения эффективности диагностики врастания плаценты

 

Унифицированные ультразвуковые признаки врастания плаценты

 

2D серошкальное изображение

Исчезновение нормальной гипоэхогенной ретроплацентарной зоны

Исчезновение или нерегулярность гипоэхогенной ретроплацентарной зоны между плацентой и стенкой матки (так называемое «свободное пространство»)

Множественные сосудистые лакуны в зоне материнской поверхности плаценты (симптом «швейцарского сыра»)

Наличие в толще плацентарного ложа в II и III триместрах беременности многочисленных лакун, в том числе крупных неправильной формы, часто содержащих турбулентный поток, видимый в изображениях в серой шкале

Аномальная структура границы между маткой и стенкой мочевого пузыря

Исчезновение или прерывистость тонкой ровной линии без неровностей и васкуляризации между серозной оболочкой матки и просветом мочевого пузыря

Истончение миометрия

Истончение миометрия над плацентой <1 мм или неопределяемый миометрий

Выпячивание фрагментов плаценты («плацентарная грыжа»)

Отклонение серозного покрова матки от ожидаемой плоскости, вызванное аномальным выпячиванием плацентарной ткани в соседний орган, как правило, в мочевой пузырь. Серозная оболочка матки выглядит нетронутой, но очертания ее искажены

Очаговая экзофитная структура

Распространение за пределы серозной оболочки матки плацентарной ткани, чаще визуализируемой при наполненном мочевом пузыре

Цветовое допплеровское исследование

Гиперваскуляризация пузырно-маточной зоны

Аномально высокое количество цветных допплеровских сигналов между задней стенкой мочевого пузыря и стенкой матки. Этот признак, вероятно, свидетельствует о многочисленных тесно расположенных извитых сосудах в этой зоне (проявляющихся разнонаправленным кровотоком и элайзинг-эффектом (alliasing artifact)).

Субплацентарная гиперваскуляризация

Аномально высокое количество цветных допплеровских сигналов в плацентарном ложе. Этот признак, вероятно, свидетельствует о многочисленных, тесно расположенных извилистых сосудах в этой зоне (проявляющихся разнонаправленным кровотоком и элайзинг-эффектом (alliasing artifact))

Перпендикулярная направленность сосудов

Выявление сосудов, исходящих из плаценты, пересекающих миометрий в перпендикулярном направлении и проникающих в мочевой пузырь или другие органы

Сосуды, питающие плацентарные лакуны

Выявление сосудов с высокоскоростным кровотоком, исходящих из миометрия и впадающих в плацентарные лакуны с турбулентным кровотоком

3D-сканирование

3D интраплацентарная гиперваскуляризация

Комплекс многочисленных, беспорядочно расположенных разнокалиберных извилистых сосудов плаценты

 

Магнитно-резонансное исследование

  • выполняется беременным с врастанием плаценты по данным УЗИ для уточнения диагноза и степени врастания плаценты при предлежании плаценты по задней стенке, подозрении на placenta percreta, неудовлетворительной визуализации при УЗИ (у женщин с ожирением)

 

Признаки врастания плаценты по данным МРТ

 

Название Описание

Внутриплацентарные темные ленты

общий признак врастания, не ассоциируется с глубиной врастания. Чувствительность accreta - 89,7%, increta – 89,7 %, percreta – 82,6%. Специфичность accreta - 49,5%, increta - 63,4%, percreta - 58,5%.

 

Маточная грыжа

очаговая выпуклость наружного контура или нарушение нормальной грушевидной формы матки, при этом нижний сегмент шире дна матки. Признак ассоциирован с высоким риском increta, percreta. Чувствительность accreta -54,5%, increta –76,7%, percreta – 77,4. Специфичность accreta -58,8%, increta –62.5 percreta – 64,7.

Отсутствие ретроплацентарной гипоинтенсивной линии на Т2ВИ (в норме – присутствует)

свидетельствует об истончении миометрия. Чувствительность 97,4%, специфичность 36,4%

 

Истончение миометрия

В норме миометрий определяется тонкой полоской по контуру плаценты, отсутствие его на определенных участках (локальный дефект) характетрен для врастания плаценты. Чувствительность и специфичность данного признака составляют 78.6%, 70.2%, соответственно

Аномальная васкуляризация плацентарной площадки

точный признак патологического приращения плаценты, чувствительность 81.6, специфичность 61.1%. Это значимый прогностический признак между плацента accrete/percreta и Increta (AUC 0.76 (p <  0.001) чувствительность 80, специфичность 88.3%). Также этот признак ассоциирован с более высокими цифрами интраоперационной кровопотери и более частыми осложнениями, такими как гистерэктомия и необходимость восстановления целостности мочевого пузыря. Наличие патологической сосудистой сети в маточно-пузырном углублении или параметральной клетчатке свидетельствует о вовлечении стенки мочевого пузыря.

Очаговая потеря целостности тканей миометрия в области рубца

Чувствительность accreta -63.6%, increta -71.5%, percreta –78.6%. Специфичность accrete – 72,2%, increta -74.6%, percreta –70.2%.

Сосудистые лакуны

гиперинтенсивность сосудов плаценты и миометрия в области рубца на матке. Расширение сосудов более 6 мм (placenta percreta). Чувствительность   52.6%, специфичность 90.2%

Определение плацентаной ткани за пределами серозной оболочки матки

placenta percreta. Чувствительность 69.2%, специфичность 98.9%

 

Вовлечение стенки мочевого пузыря

определяется как нарушение целостности стенки или неравномерность толщины стенки пузыря. Непосредственно визуализация ткани плаценты в просвете мочевого пузыря является высокоспецифичным (100%) признаком, но встречается лишь в небольшом проценте случаев Наличие видимых сосудов в стенке мочевого пузыря либо сосудов между стенкой пузыря и маткой является специфичным (96%) признаком вовлечения серозной оболочки пузыря.

Наличие экзофитной ткани

чаще локализуется по передней или боковой поверхностям матки. Данный признак обладает низкой чувствительностью, поскольку не встречается ни при accrete ни при Increta, но выcокой специфичностью поскольку характерен для percreta.

Гетерогенная интенсивность плаценты, ассиметричная форма/толщина плаценты, инфаркты плаценты, участки аномального сосудистого рисунка в плаценте не являются значимыми для постановки диагноза.

 

Подготовлено по документу «Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты). Клинические рекомендации МЗ РФ». 2023

Другие статьи

Листай дальше, чтобы увидеть все статьи

Острый панкреатит: современные подходы к диагностике и лечению

...
Читать статью

Сахарный диабет 1-го типа и симптомы, о которых не принято говорить

...
Читать статью

Новые и редкие проявления дерматозов: краткий обзор

В современном мире высока техногенная, аллергенная, экогенетичкеская нагрузка на организм человека. В результате формируются новые виды аллергозов, на...
Читать статью

Аномальные маточные кровотечения: принципы терапии

Аномальное маточное кровотечение (АМК) — кровотечения чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл) и/ или частоте...
Читать статью

Предлежание и врастание плаценты: критерии инструментального обследования

Сегодня частота встречаемости врастания плаценты составляет 1 на 533 родов, что обусловлено увеличением частоты оперативных родоразрешений. Врастание ...
Читать статью

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром

Особенности течения различных видов клинической манифестации спорадического, одностороннего заболевания глаз, поражающего преимущественно женщин молод...
Читать статью

Миопическая макулопатия: основы инструментальной диагностики

Диагноз ставится при сочетании специфических изменений глазного дна с подтверждённой миопической рефракцией у пациентов любого возраста. ...
Читать статью

Крапивница у детей: диагностический поиск

Многообразие типов крапивницы и схожая с другими дерматологическими заболеваниями клиническая картина заставляет проводить тщательную диагностику согл...
Читать статью

Синдром Рубинштейна – Тейби

Синдром широких больших пальцев, характерного лица и умственной отсталости, впервые описанный J.Rubinstein и H.Taybi в 1963 г. у детей с задержкой пси...
Читать статью

Случай синдрома Стивенса-Джонсона у подростка

Синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз относятся к редким острым жизнеугрожающим заболеваниям кожи и слизистых, вызван...
Читать статью