Острый панкреатит (ОП) — это острое воспаление поджелудочной железы, одно из наиболее частых заболеваний ЖКТ, требующих госпитализации. Важно осознавать его разнородность и сложность, поскольку течение болезни у разных пациентов может варьировать. Большинство случаев разрешаются через несколько дней, но у 20% пациентов развиваются осложнения, такие как панкреонекроз или органная недостаточность, требующие интенсивной терапии и оперативных вмешательств.
Раннее вмешательство
Успешное лечение ОП начинается с правильного подхода на ранней стадии. Особое внимание уделяется пациентам с билиарным панкреатитом, которым часто требуется хирургическое вмешательство для предотвращения рецидивов. В случае осложнений — а именно холангита — может потребоваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с папиллосфинктеротомией. Питание играет ключевую роль в лечении, и важно начинать его рано, чтобы снизить риск осложнений.
Принцип «холод, голод и покой» устарел — раннее начало питания значимо снижает риск развития осложнений.
Диагностика
Диагностика острого панкреатита основывается на следующих рекомендациях:
- Трансабдоминальное УЗИ для исключения билиарного панкреатита. При недостаточной информативности исследования его следует повторить.
- При идиопатическом панкреатите требуется дополнительная диагностика с использованием МРТ и эндоскопического УЗИ.
- Рутинное проведение КТ на ранней стадии не рекомендуется. КТ проводится только при неясном диагнозе или отсутствии улучшений в течение 48-72 часов после госпитализации.
Для верификации диагноза используются три ключевых критерия:
- Боль в животе, соответствующая ОП.
- Уровень амилазы и/или липазы, превышающий норму в 3 раза.
- Результаты лучевых исследований, характерные для панкреатита.
Лабораторные и инструментальные исследования
Амилаза и липаза — основные биомаркеры ОП, однако их уровень может быть нормальным у 20% пациентов. Липаза более специфична и остается повышенной дольше. Повышение уровня амилазы и липазы может наблюдаться и при других заболеваниях, что требует особого подхода при оценке их уровня. В спорных случаях проводится визуализация брюшной полости, включая КТ или МРТ.
- При отсутствии камней в желчном пузыре и употреблении алкоголя необходимо оценить уровень триглицеридов.
- У пациентов старше 40 лет, если причина ОП не ясна, следует исключить опухоль поджелудочной железы.
Действия при поступлении пациента
- Необходимо оценить гемодинамический статус и риск осложнений для определения потребности в интенсивной терапии.
- Пациенты с органной недостаточностью должны находиться в отделении интенсивной терапии.
- Лабораторная и лучевая диагностика не всегда помогают точно прогнозировать развитие тяжелой формы ОП.
Лечение
Лечение ОП включает агрессивную инфузионную терапию, особенно в первые 24 часа. Рекомендуется использовать раствор Рингера с лактатом вместо физиологического раствора. Важно оценивать состояние пациента каждые 6 часов, чтобы корректировать объем введенных жидкостей.
Эндоскопические вмешательства
При остром билиарном панкреатите без холангита ЭРХПГ рекомендуется отложить на 72 часа. Если же заболевание осложняется холангитом, ЭРХПГ проводится в первые 24 часа.
Антибиотики
Профилактическое использование антибиотиков не рекомендуется. Антибиотики применяются только при подозрении на инфицированный панкреонекроз или другие осложнения.
Питание и хирургическое лечение
- Парентерального питания следует избегать, если доступен пероральное или энтеральное через зонд.
- Пациентам с легкой формой билиарного панкреатита рекомендуется провести холецистэктомию до выписки.
- В случае инфицированного панкреонекроза рекомендуется минимально инвазивный подход к хирургическому вмешательству, предпочтительно отложенный на месяц для формирования стенки у скопленной жидкости.
Источники: Tenner S, Vege SS, Sheth SG, Sauer B, Yang A, Conwell DL, Yadlapati RH, Gardner TB. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2024 Mar 1;119(3):419-437. doi: 10.14309/ajg.0000000000002645. Epub 2023 Nov 7. PMID: 38857482.
