Цистит — одно из наиболее распространенных заболеваний мочевыводящих путей, с которым сталкиваются врачи общей практики, гинекологи и урологи. В основе воспаления стенки мочевого пузыря лежат различные факторы, от инфекционных агентов до механических и химических раздражителей. В этой статье рассмотрим алгоритм ведения женщин с циститом, основанный на данных Российской ассоциации урологов, который поможет клиницистам в постановке диагноза и выборе подходящего лечения.
Этап 1. Сбор жалоб и анамнеза
Пациентки обычно жалуются на следующие симптомы:
● учащенное мочеиспускание малыми порциями;
● рези, боли при мочеиспускании;
● боль над лоном;
● императивные позывы к мочеиспусканию;
● в некоторых случаях –— примесь крови в моче (особенно к концу порции).
Характерно отсутствие лихорадки, зуда и обильных вагинальных выделений.
Важно учитывать семейный анамнез, сопутствующие заболевания, а также связь обострений с половым актом или переохлаждением.
Для объективной оценки симптомов цистита была предложена шкала симптомов острого цистита (ACSS). Она включает 18 вопросов, которые пациентка заполняет самостоятельно. Все вопросы распределены на четыре основные категории:
1. Характерные симптомы — вопросы с 1 по 5;
2. Дифференциальный диагноз — вопросы с 7 по 10;
3. Качество жизни — вопросы с 11 по 13;
4. Дополнительные аспекты заболевания — вопросы с 14 по 18.
Шкала ACSS позволяет не только оценить симптомы заболевания, но и помочь в постановке диагноза. В частности, пороговое значение в 6 баллов при оценке характерных симптомов имеет высокие диагностические характеристики: чувствительность 91,2% и специфичность 86,5% для прогнозирования острого цистита.
Этап 2. Физикальное обследование
Физикальное обследование начинается с пальпации в надлобковой области. Боль при пальпации в проекции мочевого пузыря свидетельствует об остром цистите.
При отсутствии боли в надлобковой области следует рассмотреть другие причины симптоматики, которые могут имитировать цистит, например:
● высыпания на слизистой оболочке (контагиозные моллюски, кондиломы), что может указывать на вирусную природу заболевания;
● аномальное расположение наружного отверстия уретры по отношению к стенке влагалища (эктопия уретры);
● вагинальные выделения, указывающие на заболевания женских половых органов.
Этап 3. Дополнительные исследования
Дополнительные методы диагностики необходимы для подтверждения диагноза и исключения других патологий. К ним относятся:
● общий анализ мочи, который позволяет выявить наличие лейкоцитов, эритроцитов и бактерий;
● посев мочи для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (но не рекомендуется пациенткам с острым неосложненным циститом при первом эпизоде);
● ультразвуковое исследование мочевого пузыря и цистоскопия:
○ рутинно не рекомендуется при остром цистите или обострении рецидивирующего цистита для подтверждения диагноза;
○ рекомендуется пациенткам старше 40 лет с рецидивирующим циститом и факторами риска, такими как мочекаменная болезнь, интерстициальный цистит или рак мочевого пузыря;
● для диагностики острого восходящего пиелонефрита у пациентов с циститом при подозрении на восходящую инфекцию (гипертермия > 38°C, боли в пояснице, боль при пальпации почек) рекомендуется проведение УЗИ или КТ почек.
Критерии установления диагноза
Цистит устанавливается на основании патогномоничных жалоб, таких как:
● болезненное и учащенное мочеиспускание малыми порциями;
● императивные позывы к мочеиспусканию;
● рези при мочеиспускании;
● отсутствие обильных выделений из влагалища.
Для острого цистита характерно острое начало. Если у пациентки наблюдаются два и более эпизода обострения в течение полугода или трех за год, это может свидетельствовать о хроническом или рецидивирующем цистите.
Лечение цистита
Важно выявить и устранить предрасполагающие факторы (переохлаждение, неадекватную гигиену, сопутствующие гинекологические заболевания).
Для обезболивания можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты. Рекомендуется также обильное питье (не менее 1,5–2 литров в сутки) для предотвращения концентрации мочи, что уменьшает раздражение стенки мочевого пузыря.
Острый неосложненный цистит
Пациентам с острым неосложненным циститом рекомендуется эмпирическая антибактериальная терапия, назначаемая в амбулаторных условиях для элиминации возбудителя.
Продолжительность лечения зависит от выбранного препарата и наличия факторов риска и может составлять 1–7 дней.
Препараты первого выбора:
1. Фосфомицин, 3 г однократно, курс лечения — 1 день.
2. Фуразидин или нитрофурантоин в дозировках, соответствующих инструкции к препарату.
При непереносимости препаратов первой линии назначается цефиксим, 400 мг в сутки, курс — 5 дней.
Препараты, которые не рекомендуется назначать:
1. Хинолоны (фторхинолоны) не рекомендуются из-за:
○ Высокого уровня резистентных штаммов;
○ Селекции мультирезистентных патогенов;
○ Риска Clostridium difficile-ассоциированного колита;
○ Большого числа серьезных побочных действий.
2. Ампициллин, амоксициллин и ко-тримоксазол не назначаются из-за высокого уровня резистентности уропатогенов, в частности Escherichia coli.
Рекомендации для лечения рецидивирующего (хронического) цистита
Женщинам в постменопаузе рекомендуется назначение вагинальной эстрогензаместительной терапии для уменьшения симптомов и улучшения качества жизни.
Для лечения и профилактики обострений рекомендуется назначение фосфомицина, 3 г однократно каждые 10 дней на протяжении 3 месяцев для лечения и профилактики рецидивов.
Источники:
1. МЗ РФ. Цистит у женщин. Клинические рекомендации. 2021
2. Российское общество урологов. Алгоритм ведения пациентов с циститом (женщины).
