Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: диагностика и лечение

Главная
Статьи
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: диагностика и лечение
348

В норме грудная и брюшная полости разделяются диафрагмой — мощной мышечно-сухожильной перегородкой. Пищевод проходит через диафрагму через пищеводное отверстие, образованное диафрагмальными ножками, которые поддерживают его во время дыхания, глотания и других физиологических процессов. Этот механизм предотвращает перемещение желудочного содержимого в пищевод благодаря гастроэзофагеальному переходу и нижнему пищеводному сфинктеру, расположенным в брюшной полости.
Однако при повышении внутрибрюшного давления или значительном перепаде между внутригрудным и внутрибрюшным давлением может произойти разрыв диафрагмально-пищеводной связки. Это приводит к расширению пищеводного отверстия диафрагмы и развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).


Классификация ГПОД


1.    Тип I (аксиальная или скользящая грыжа): гастроэзофагеальный переход смещается в грудную клетку.
2.    Тип II (параэзофагеальная грыжа): гастроэзофагеальный переход остается на месте, но дно желудка перемещается в грудную клетку.
3.    Тип III (смешанная грыжа): гастроэзофагеальный переход и дно желудка перемещаются в средостение.
4.    Тип IV: в грыжевой мешок переходят и другие органы брюшной полости (кишечник, селезенка).


Клиническая картина


Симптомы ГПОД могут отсутствовать или проявляться разнообразно, имитируя другие заболевания (стенокардию, опухоли средостения, язвенную болезнь). Основные симптомы:
●    Гастроэзофагеальный рефлюкс: изжога, отрыжка кислым, дисфагия, загрудинная боль.
●    Одышка и хронический кашель (при больших грыжах III и IV типов).
●    Анемия: вызывается язвами Кэмерона, особенно при грыжах II типа.


Диагностика


1.    Рентгенологическое исследование с контрастом: позволяет визуализировать смещение пищевода и желудка, а также наличие газа в грудной клетке.
2.    Компьютерная томография: детализирует отклонения от нормальной анатомии, помогает оценить размер и расположение грыжи.
3.    Эзофагогастродуоденоскопия: выявляет осложнения рефлюкса — эзофагит, пищевод Барретта.
4.    Манометрия высокого разрешения: измеряет давление вдоль пищевода, оценивает координацию глотательных движений.


Лечение
Консервативное 


Лечение начинается с консервативных методов, таких как:
●    снижение физической нагрузки;
●    корректировка питания;
●    фармакотерапия: ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол), Н2-блокаторы (ранитидин), прокинетики (домперидон).


Хирургическое
Показания:
●    Неэффективность консервативной терапии.
●    Грыжи больших размеров (тип II-IV), выраженные клинические проявления или осложнения.


Основные операции:
1.    Фундопликация по Ниссену: формирование муфты из стенок желудка вокруг пищеводного сфинктера для предотвращения рефлюкса.
2.    Лапароскопическая фундопликация: минимально инвазивный метод, включающий восстановление анатомической структуры пищеводного отверстия с помощью эндоскопа.
3.    Гастропексия: фиксация желудка к передней брюшной стенке для предотвращения рецидива грыжи.
4.    Хиатопластика с применением сетчатых имплантов: используется при больших грыжах (более 5 см), когда необходима укрепляющая конструкция.
Особенности лечения параэзофагеальных грыж. При значительном укорочении пищевода применяется операция Коллиса, при которой удлиняют пищевод для правильного расположения гастроэзофагеального перехода.


Новые подходы в хирургии


UBM-метод. UBM (уротелиальная базальная мембрана) представляет собой биоматериал, полученный из мочевого пузыря свиньи после децеллюляризации. Этот материал сохраняет структуру и биохимический состав, аналогичные нормальным тканям, что обеспечивает его высокую совместимость и механическую стабильность.
OPRBS-метод. OPRBS (овечий полимерно-армированный биоскаффолд) представляет собой многослойную структуру, изготовленную из внеклеточного матрикса овцы с добавлением синтетического полимера. Этот материал создан для обеспечения долговечности и высокой биосовместимости при хирургическом восстановлении тканей. В зависимости от клинической необходимости, OPRBS может состоять из 4, 6 или 8 слоев, которые сшиваются вместе с использованием синтетических нитей.


Профилактика рецидивов


Применение сетчатых имплантов при хиатопластике снижает риск повторного возникновения грыжи. Рекомендуется также выполнение гастропексии для дополнительной фиксации желудка, особенно при крупных грыжах II-IV типов.
Диагностика и лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы требует комплексного подхода. Лапароскопическая хирургия доказала свою эффективность и минимизирует период реабилитации, снижая риск рецидивов.


Источники:
1.    Yu HX, Han CS, Xue JR, et al. Esophageal hiatal hernia: risk, diagnosis and management. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;12(4):319-29
2.    Лубянский В.Г., Аргучинский И.В., Казаков А.В., Сафонов Е.В. Актуальные вопросы хирургического лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. 2018. № 1. С. 677-678.

 

Другие статьи

Листай дальше, чтобы увидеть все статьи

Клинический случай интрамуральной гематомы, замаскированной под опухоль желудка

Интрамуральные гематомы желудка – редкое явление в клинической практике. Большинство образований подобного рода появляются в пищеводе или двенад...
Читать статью

Пахидермодактилия: диагностическая загадка на внимательность

Пахидермодактилия (ПДД) – доброкачественный приобретенный фиброматоз пальцев рук, который характеризуется бессимптомным и прогрессирующим отеком...
Читать статью

Что интересного в клинических рекомендациях по лечению эректильной дисфункции?

Статья в PDF...
Читать статью

Редкая причина хронической тонкокишечной непроходимости: врожденные изменения на слизистой оболочки

Хроническая тонкокишечная непроходимость – тяжелое состояние, которое может длиться в течение многих лет. Иногда ситуация осложняется тем, что у...
Читать статью

Антисинтетазный синдром у пациента с ТЭЛА и небактериальным эндокардитом: редкое сочетание и сложная диагностика

Антисинтетазный синдром – редкое аутоиммунное заболевание из группы идиопатических воспалительных миопатий, которые характеризуются различной ст...
Читать статью

Два редких синдрома у одного пациента с внезапной остановкой сердца: как найти причину?

Внезапная остановка сердца у молодых людей может иметь несколько причин, в том числе врожденный порок сердца. Обязательным компонентом комплексной диа...
Читать статью

Метастатическое поражение сердца у пациентки с раком шейки матки: редкий клинический случай

Метастатические опухоли сердца встречаются редко – не более 1,2% по данным аутопсийных исследований. Однако их распространенность может быть выш...
Читать статью

Хроническая задержка мочи: актуальные принципы диагностики и лечения

Задержка мочи – это неспособность произвольно опорожнить мочевой пузырь, в результате чего в нем остается некоторое количество мочи. Хроническая...
Читать статью

Тромбоз варикоцеле: редкая причина боли в паху и мошонке

Тромбоз варикоцеле – редкое состояние, связанное с образованием тромба в аномально расширенных венах семенного канатика. Оно может сопровождатьс...
Читать статью

Стратегии лечения артериальной гипертензии у пациентов с сопутствующими заболеваниями

Артериальная гипертензия и ее последствия являются основной причиной смерти во всем мире. Повышению АД нередко сопутствует ряд заболеваний, что увелич...
Читать статью