Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: диагностика и лечение

Главная
Статьи
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: диагностика и лечение
325

В норме грудная и брюшная полости разделяются диафрагмой — мощной мышечно-сухожильной перегородкой. Пищевод проходит через диафрагму через пищеводное отверстие, образованное диафрагмальными ножками, которые поддерживают его во время дыхания, глотания и других физиологических процессов. Этот механизм предотвращает перемещение желудочного содержимого в пищевод благодаря гастроэзофагеальному переходу и нижнему пищеводному сфинктеру, расположенным в брюшной полости.
Однако при повышении внутрибрюшного давления или значительном перепаде между внутригрудным и внутрибрюшным давлением может произойти разрыв диафрагмально-пищеводной связки. Это приводит к расширению пищеводного отверстия диафрагмы и развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).


Классификация ГПОД


1.    Тип I (аксиальная или скользящая грыжа): гастроэзофагеальный переход смещается в грудную клетку.
2.    Тип II (параэзофагеальная грыжа): гастроэзофагеальный переход остается на месте, но дно желудка перемещается в грудную клетку.
3.    Тип III (смешанная грыжа): гастроэзофагеальный переход и дно желудка перемещаются в средостение.
4.    Тип IV: в грыжевой мешок переходят и другие органы брюшной полости (кишечник, селезенка).


Клиническая картина


Симптомы ГПОД могут отсутствовать или проявляться разнообразно, имитируя другие заболевания (стенокардию, опухоли средостения, язвенную болезнь). Основные симптомы:
●    Гастроэзофагеальный рефлюкс: изжога, отрыжка кислым, дисфагия, загрудинная боль.
●    Одышка и хронический кашель (при больших грыжах III и IV типов).
●    Анемия: вызывается язвами Кэмерона, особенно при грыжах II типа.


Диагностика


1.    Рентгенологическое исследование с контрастом: позволяет визуализировать смещение пищевода и желудка, а также наличие газа в грудной клетке.
2.    Компьютерная томография: детализирует отклонения от нормальной анатомии, помогает оценить размер и расположение грыжи.
3.    Эзофагогастродуоденоскопия: выявляет осложнения рефлюкса — эзофагит, пищевод Барретта.
4.    Манометрия высокого разрешения: измеряет давление вдоль пищевода, оценивает координацию глотательных движений.


Лечение
Консервативное 


Лечение начинается с консервативных методов, таких как:
●    снижение физической нагрузки;
●    корректировка питания;
●    фармакотерапия: ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол), Н2-блокаторы (ранитидин), прокинетики (домперидон).


Хирургическое
Показания:
●    Неэффективность консервативной терапии.
●    Грыжи больших размеров (тип II-IV), выраженные клинические проявления или осложнения.


Основные операции:
1.    Фундопликация по Ниссену: формирование муфты из стенок желудка вокруг пищеводного сфинктера для предотвращения рефлюкса.
2.    Лапароскопическая фундопликация: минимально инвазивный метод, включающий восстановление анатомической структуры пищеводного отверстия с помощью эндоскопа.
3.    Гастропексия: фиксация желудка к передней брюшной стенке для предотвращения рецидива грыжи.
4.    Хиатопластика с применением сетчатых имплантов: используется при больших грыжах (более 5 см), когда необходима укрепляющая конструкция.
Особенности лечения параэзофагеальных грыж. При значительном укорочении пищевода применяется операция Коллиса, при которой удлиняют пищевод для правильного расположения гастроэзофагеального перехода.


Новые подходы в хирургии


UBM-метод. UBM (уротелиальная базальная мембрана) представляет собой биоматериал, полученный из мочевого пузыря свиньи после децеллюляризации. Этот материал сохраняет структуру и биохимический состав, аналогичные нормальным тканям, что обеспечивает его высокую совместимость и механическую стабильность.
OPRBS-метод. OPRBS (овечий полимерно-армированный биоскаффолд) представляет собой многослойную структуру, изготовленную из внеклеточного матрикса овцы с добавлением синтетического полимера. Этот материал создан для обеспечения долговечности и высокой биосовместимости при хирургическом восстановлении тканей. В зависимости от клинической необходимости, OPRBS может состоять из 4, 6 или 8 слоев, которые сшиваются вместе с использованием синтетических нитей.


Профилактика рецидивов


Применение сетчатых имплантов при хиатопластике снижает риск повторного возникновения грыжи. Рекомендуется также выполнение гастропексии для дополнительной фиксации желудка, особенно при крупных грыжах II-IV типов.
Диагностика и лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы требует комплексного подхода. Лапароскопическая хирургия доказала свою эффективность и минимизирует период реабилитации, снижая риск рецидивов.


Источники:
1.    Yu HX, Han CS, Xue JR, et al. Esophageal hiatal hernia: risk, diagnosis and management. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;12(4):319-29
2.    Лубянский В.Г., Аргучинский И.В., Казаков А.В., Сафонов Е.В. Актуальные вопросы хирургического лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. 2018. № 1. С. 677-678.

 

Другие статьи

Листай дальше, чтобы увидеть все статьи

Стратегии лечения артериальной гипертензии у пациентов с сопутствующими заболеваниями

Артериальная гипертензия и ее последствия являются основной причиной смерти во всем мире. Повышению АД нередко сопутствует ряд заболеваний, что увелич...
Читать статью

Принципы персонализированного подхода к лечению миомы

Миома матки – наиболее распространенное гиперпролиферативное заболевание женской репродуктивной системы, которое выраженно ухудшает качество пов...
Читать статью

Практические рекомендации по эпителий-протективной терапии у коморбидных пациентов с заболеваниями ЖКТ

В настоящее время число пациентов с сочетанными заболеваниями постоянно растет и в странах с высоким уровнем дохода составляет от 12,9% у лиц старше 1...
Читать статью

Вторичная аменорея: особенности диагностического поиска

Вторичная аменорея – это отсутствие менструаций в течение 3 месяцев и более при регулярном менструальном цикле или 6 и более месяцев при нерегул...
Читать статью

Пациент с вестибулярным головокружением: алгоритмы дифференциальной диагностики

Головокружение – достаточно частая жалоба, которая может указывать на различные заболевания. Оно беспокоит женщин в 3 раза чаще, чем мужчин, и н...
Читать статью

Диспепсия как симптом недостаточности надпочечников: редкий клинический случай

Диспепсия – распространенный симптомокомплекс, который встречается примерно у 20% населения. Он включает боль в верхней части живота, вздутие, о...
Читать статью

Клинический случай заднекапсулярной катаракты на фоне сифилиса

Сифилис – одно из наиболее известных инфекционных заболеваний, передающихся половым путем. На поздней стадии он может поражать все органы и ткан...
Читать статью

Хроническая иммунная тромбоцитопения как признак антифосфолипидного синдрома: редкий клинический случай

Иммунная тромбоцитопения (ИТП) представляет собой группу иммуноопосредованных состояний, общим признаком которых является снижение уровня тромбоцитов....
Читать статью

Клинический случай грибкового кератита, обусловленного ношением мягких контактных линз

Грибковый кератит встречается намного реже, чем бактериальный, трудно диагностируется и лечится. Наиболее часто он возникает из-за травмы глаза деревя...
Читать статью

Атопический дерматит: современный взгляд на диагностику и лечение

Атопический дерматит – хроническое воспалительное заболевание кожи, которое в большинстве случаев начинается в раннем детстве. Болезнь оказывает...
Читать статью