В норме грудная и брюшная полости разделяются диафрагмой — мощной мышечно-сухожильной перегородкой. Пищевод проходит через диафрагму через пищеводное отверстие, образованное диафрагмальными ножками, которые поддерживают его во время дыхания, глотания и других физиологических процессов. Этот механизм предотвращает перемещение желудочного содержимого в пищевод благодаря гастроэзофагеальному переходу и нижнему пищеводному сфинктеру, расположенным в брюшной полости.
Однако при повышении внутрибрюшного давления или значительном перепаде между внутригрудным и внутрибрюшным давлением может произойти разрыв диафрагмально-пищеводной связки. Это приводит к расширению пищеводного отверстия диафрагмы и развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Классификация ГПОД
1. Тип I (аксиальная или скользящая грыжа): гастроэзофагеальный переход смещается в грудную клетку.
2. Тип II (параэзофагеальная грыжа): гастроэзофагеальный переход остается на месте, но дно желудка перемещается в грудную клетку.
3. Тип III (смешанная грыжа): гастроэзофагеальный переход и дно желудка перемещаются в средостение.
4. Тип IV: в грыжевой мешок переходят и другие органы брюшной полости (кишечник, селезенка).
Клиническая картина
Симптомы ГПОД могут отсутствовать или проявляться разнообразно, имитируя другие заболевания (стенокардию, опухоли средостения, язвенную болезнь). Основные симптомы:
● Гастроэзофагеальный рефлюкс: изжога, отрыжка кислым, дисфагия, загрудинная боль.
● Одышка и хронический кашель (при больших грыжах III и IV типов).
● Анемия: вызывается язвами Кэмерона, особенно при грыжах II типа.
Диагностика
1. Рентгенологическое исследование с контрастом: позволяет визуализировать смещение пищевода и желудка, а также наличие газа в грудной клетке.
2. Компьютерная томография: детализирует отклонения от нормальной анатомии, помогает оценить размер и расположение грыжи.
3. Эзофагогастродуоденоскопия: выявляет осложнения рефлюкса — эзофагит, пищевод Барретта.
4. Манометрия высокого разрешения: измеряет давление вдоль пищевода, оценивает координацию глотательных движений.
Лечение
Консервативное
Лечение начинается с консервативных методов, таких как:
● снижение физической нагрузки;
● корректировка питания;
● фармакотерапия: ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол), Н2-блокаторы (ранитидин), прокинетики (домперидон).
Хирургическое
Показания:
● Неэффективность консервативной терапии.
● Грыжи больших размеров (тип II-IV), выраженные клинические проявления или осложнения.
Основные операции:
1. Фундопликация по Ниссену: формирование муфты из стенок желудка вокруг пищеводного сфинктера для предотвращения рефлюкса.
2. Лапароскопическая фундопликация: минимально инвазивный метод, включающий восстановление анатомической структуры пищеводного отверстия с помощью эндоскопа.
3. Гастропексия: фиксация желудка к передней брюшной стенке для предотвращения рецидива грыжи.
4. Хиатопластика с применением сетчатых имплантов: используется при больших грыжах (более 5 см), когда необходима укрепляющая конструкция.
Особенности лечения параэзофагеальных грыж. При значительном укорочении пищевода применяется операция Коллиса, при которой удлиняют пищевод для правильного расположения гастроэзофагеального перехода.
Новые подходы в хирургии
UBM-метод. UBM (уротелиальная базальная мембрана) представляет собой биоматериал, полученный из мочевого пузыря свиньи после децеллюляризации. Этот материал сохраняет структуру и биохимический состав, аналогичные нормальным тканям, что обеспечивает его высокую совместимость и механическую стабильность.
OPRBS-метод. OPRBS (овечий полимерно-армированный биоскаффолд) представляет собой многослойную структуру, изготовленную из внеклеточного матрикса овцы с добавлением синтетического полимера. Этот материал создан для обеспечения долговечности и высокой биосовместимости при хирургическом восстановлении тканей. В зависимости от клинической необходимости, OPRBS может состоять из 4, 6 или 8 слоев, которые сшиваются вместе с использованием синтетических нитей.
Профилактика рецидивов
Применение сетчатых имплантов при хиатопластике снижает риск повторного возникновения грыжи. Рекомендуется также выполнение гастропексии для дополнительной фиксации желудка, особенно при крупных грыжах II-IV типов.
Диагностика и лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы требует комплексного подхода. Лапароскопическая хирургия доказала свою эффективность и минимизирует период реабилитации, снижая риск рецидивов.
Источники:
1. Yu HX, Han CS, Xue JR, et al. Esophageal hiatal hernia: risk, diagnosis and management. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;12(4):319-29
2. Лубянский В.Г., Аргучинский И.В., Казаков А.В., Сафонов Е.В. Актуальные вопросы хирургического лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. 2018. № 1. С. 677-678.
