Кашель — один из наиболее распространенных симптомов в педиатрической практике. Однако его диагностика может быть сложной из-за многообразия причин как легочного, так и внелегочного характера. Успешное лечение зависит от правильной дифференциальной диагностики и назначения патогенетической терапии.
Классификация и причины кашля
Существует несколько видов кашля в зависимости от продолжительности:
● Острый кашель (до 3 недель).
● Затяжной кашель (от 4 до 8 недель).
● Хронический кашель (более 8 недель).
Кашель также подразделяется на продуктивный (влажный) и непродуктивный (сухой), что играет важную роль в выборе диагностической тактики.
Причины кашля можно разделить на специфические (когда выявляется основное заболевание) и неспецифические (когда кашель является единственным симптомом). Специфический кашель сопровождается дополнительными симптомами, такими как рецидивирующие пневмонии, одышка, снижение массы тела и т.д.
Алгоритмы диагностики
Для правильной диагностики важно учитывать временные характеристики кашля и его клинические особенности. В зависимости от продолжительности и характера кашля требуется применение разных методов исследования, что позволяет выявить основное заболевание и назначить соответствующую терапию. В таблице представлены основные заболевания и исследования при затяжном и хроническом кашле.
Диагностический поиск при затяжном и хроническом кашле
|
Заболевание, состояние |
Исследования |
|
Муковисцидоз |
Потовый тест, оценка функционального состояния поджелудочной железы, генотипирование |
|
Иммунодефицитные состояния |
Определение лейкоцитарной формулы, уровня иммуноглобулинов и соотношения классов иммуноглобулинов, функциональной активности антител, субпопуляций лимфоцитов и фагоцитов |
|
Первичные цилиарные расстройства |
Скрининг FnNO, оценка подвижности ресничек цилиарного эпителия при фазово-контрастной и компьютеризированной световой микроскопии, а также их ультраструктуры при электронной микроскопии |
|
Затянувшийся бактериальный бронхит |
Рентгенография органов грудной клетки, микробиологическое исследование мокроты, исключение других причин, перечисленных в данной таблице. Ответ на 4–6-недельную терапию антибиотиками и физиотерапию. КТВР |
|
Рецидивирующая аспирация легких:
|
Рентгенологическое исследование пищевода с барием, видеофлюороскопия, суточная рН-метрия, тест с мечеными радионуклидами молоком, индекс макрофагов с капельками жира в бронхоальвеолярном лаваже (если показано при бронхоскопии). Возможно, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией. |
|
Инородное тело дыхательных путей |
Рентгенография органов грудной клетки и КТВР. Жесткая бронхоскопия может иметь как диагностическое, так и терапевтическое значение и практически всегда показана при подозрениях на вдыхание инородного тела |
|
Туберкулез |
Рентгенография органов грудной клетки, туберкулиновые пробы, g-интерфероновый тест |
|
Анатомические нарушения (в том числе трахеобронхомаляция) или пороки развития легких |
Бронхоскопия и КТВР |
|
Интерстициальные болезни легких |
Спирометрия, бодиплетизмография, рентгенография грудной клетки и КТВР, биопсия легкого |
Примечание: FnNO – фракционное определение назального оксида азота, КТВР – компьютерная томография высокого разрешения.
Особенности кашля у детей
Большинство случаев связано с острыми вирусными инфекциями, аллергическими реакциями, а также заболеваниями верхних дыхательных путей. У детей младшего возраста диагностика затруднена из-за их неспособности полноценно откашливаться, что часто приводит к проглатыванию мокроты.
Особенности и причины хронического неспецифического кашля у детей
|
Патология |
Особенности кашля |
Причины кашля |
Потенциально необходимые исследования |
|
Повторный вирусный бронхит |
Эпизодический, частый в зимний сезон, связан с ОРИ |
Острые респираторные вирусные инфекции (способствуют: скученные условия жизни, пассивное вдыхание табачного дыма, контакты в детских учреждениях — детский сад, школа) |
Рентгенография органов грудной клетки. Осмотр в период отсутствия симптомов |
|
Поствирусный кашель |
Докучающий кашель (в дневное и ночное время), следующий за респираторной инфекцией и постепенно исчезающий в течение следующих 2–3 месяцев |
Вирусные респираторные инфекции: аденовирус, грипп, парагрипп. Атипичные респираторные инфекции: хламидийная, микоплазменная |
Рентгенография органов грудной клетки. Рассмотреть необходимость пробной противоастматической терапии (некоторые пациенты с легким течением БА долго выздоравливают после каждой вирусной инфекции) |
|
Коклюш, паракоклюш |
Докучающий спазматический с репризами кашель после первоначальной респираторной инфекции, который постепенно исчезает за 3–6 месяцев. Рвота с прозрачной вязкой мокротой |
Bordetella pertussis, паракоклюш |
Рентгенография органов грудной клетки. Позитивная серология или посев могут быть полезны для уменьшения объема дальнейших исследований |
|
БА |
Изолированный кашель (без хрипов), вызванный БА. Уверенность в диагнозе повышается, если были проявления аллергии в прошлом, кашель быстро купируется противоастматическими препаратами, но возобновляется после их отмены |
Причины БА |
Рентгенография органов грудной клетки. Исследование функции внешнего дыхания для определения обструкции и ее обратимости в пробе с бронходилататором. Анализ индуцированной мокроты, аллергопробы, определение FeNO, ответ на антиастматическую терапию |
|
Аллергический ринит |
Не может быть полностью принят как причина кашля. Кашель, когда голова касается подушки, или постоянное подкашливание в течение дня. Может быть носовая поперечная складка и «аллергический салют» |
Причины аллергического ринита |
Осмотр оториноларингологом. Обычно никаких специальных исследований не требуется. Рентгенография органов грудной клетки, аллергопробы. Ответ на терапию аллергического ринита в течение 2 недель. КТ-сканирование околоносовых синусов |
|
Психогенный кашель |
Обычно у детей старшего возраста/подростков: 1. Тикоподобный привычный кашель после простуд и/или в периоды стресса. 2. Странный, мешающий окружающим и привлекающий внимание кашель – исчезает в состоянии сосредоточенности или во сне |
Стресс. Странный привлекающий внимание кашель обычно служит достижению цели |
Необходимо провести обследования, чтобы уверить врача и родителей в том, что никакое серьезное заболевание не пропущено. При этом необходимо отказаться от ненужных исследований, которые могут подкрепить лежащую в основе проблему |
Дифференциальная диагностика кашля у детей — сложная и многоэтапная задача, требующая комплексного подхода. Важно учитывать клинические особенности и анамнез пациента, что позволит установить точный диагноз и назначить эффективное лечение.
Источники:
1. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Удальцова Е.В. Дифференциальная диагностика затяжного и хронического кашля у детей. Consilium Medicum. 2017; 19 (11.1. Болезни органов дыхания): 7–16. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.1.7-16
2. Орлова Н. В. ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ // МС. 2020. №17. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/hronicheskiy-kashel-differentsialnaya-diagnostika-i-lechenie
