Увеличение щитовидной железы (зоб) — это клинический симптом, с которым сталкиваются врачи различных специализаций, включая эндокринологов, терапевтов и хирургов. Правильная диагностика зоба и его причины является ключевым этапом в лечении, так как клинические проявления могут варьироваться от доброкачественных до злокачественных заболеваний.
Одной из основных систем классификации зоба является предложенная ВОЗ, которая делит зоб на два типа:
-
Зоб I степени – визуально не определяется, но пальпаторно размеры щитовидной железы превышают концевую фалангу большого пальца.
-
Зоб II степени – железа видна при осмотре шеи и пальпаторно увеличена. Независимо от размеров, если железа видна, это зоб II степени.
<олее детализированная классификация была предложена отечественным эндокринологом О.В. Николаевым. Его система включает пять степеней увеличения, где IV и V степени представляют собой гигантский зоб, занимающий всю область шеи и, в некоторых случаях, проникающий в загрудинное пространство. Такая классификация позволяет более точно оценить степень увеличения и вовлеченность окружающих тканей.
Форма щитовидной железы может быть правильной и неправильной. При диффузном йоддефицитном зобе форма правильная, что является отличительной чертой этого типа патологии. Однако, если форма железы неправильная, это может указывать на другие заболевания, такие как узловой или многоузловой зоб, тиреоидный рак или врожденные аномалии (например, наличие только одной доли щитовидной железы).
При осмотре важно проверять, смещается ли щитовидная железа при проглатывании слюны. Если железа не смещается, это может указывать на другие патологии шеи, такие как опухоли лимфатических узлов или кисты. Щитовидная железа должна смещаться вместе с щитовидным хрящом гортани вверх и вниз при глотании. Отсутствие этого движения требует дополнительного обследования.
Важным диагностическим признаком является пульсация щитовидной железы, которая может наблюдаться при болезни Грейвса вследствие усиленного кровенаполнения зоба. Также возможно обнаружение передаточной пульсации, особенно если часть зоба опущена за югулярную вырезку, что приводит к близости крупных сосудов, отходящих от дуги аорты.
При пальпации необходимо оценивать количество узлов, их консистенцию, форму, размеры и смещаемость при глотании. Особое внимание следует уделить наличию болезненности щитовидной железы. Болезненность может свидетельствовать об острых воспалительных процессах, таких как острый (гнойный) или подострый тиреоидит. При подостром тиреоидите, несмотря на выраженное воспаление, гиперемия кожи над щитовидной железой обычно не наблюдается.
Раковые узлы в щитовидной железе чаще всего безболезненны, что делает дифференциальную диагностику рака щитовидной железы особенно важной. Однако болевые ощущения могут быть вызваны не патологией щитовидной железы, а иррадиацией боли от других органов — шейный остеоартроз, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или опухоли пищевода и гортани могут имитировать болевой синдром в области щитовидной железы. В таких случаях крайне важно провести тщательную дифференциальную диагностику, чтобы исключить другие причины боли и правильно интерпретировать жалобы пациента.
Одним из важных признаков, которые могут наблюдаться при осмотре шеи, является изменение кожи над щитовидной железой. Например, при аутоиммунном полиэндокринном синдроме типа 2 (синдром Шмита) можно выявить пигментацию рубцов на шее, что связано с сочетанием аутоиммунного зоба и гипокортицизма.
Другие важные признаки включают:
Эти симптомы могут указывать на прорастание опухоли щитовидной железы в соседние органы, что требует немедленного вмешательства.
Особого внимания требует пальпация у пациентов с болезнью Грейвса (диффузный токсический зоб). Грубая пальпация у таких пациентов может привести к резкому выбросу тиреоидных гормонов в кровь, что в редких случаях может вызвать тиреотоксический криз и даже остановку сердца. Это делает пальпацию у таких больных крайне деликатной процедурой, требующей особой осторожности и тщательного мониторинга состояния пациента.
Диагностика увеличения щитовидной железы требует комплексного подхода, включающего как клинический осмотр, так и лабораторные и инструментальные методы исследования. Правильная интерпретация симптомов и признаков позволяет избежать ошибок в диагностике и назначить своевременное и адекватное лечение.
|
Заболевание щитовидной железы
|
Патологический процесс
|
Особенности изменений в щитовидной железе
|
|
Йоддефицитный зоб
|
Гиперплазия щитовидной железы
|
Возникает диффузное или узловое увеличение щитовидной железы, при этом она безболезненная, смещаемая, не спаяна с соседними органами шеи, при диффузном зобе сохраняет правильную форму («бабочки»), узлы округлые или овальные, окружены ободком
|
|
Аутоиммунный тиреоидит
|
Воспаление тиреоидной паренхимы под влиянием аутоантител блокирующих или вызывающих деструктивный процесс
|
Форма щитовидной железы неправильная, консистенция неоднородная за счёт фиброза и псевдоузлов, размеры могут быть увеличены, например при лимфоцитарном зобе Хашимото, или уменьшены за счёт деструкции и атрофии её паренхимы. Болезненности нет, но больные нередко испытывают дискомфорт в области щитовидной железы. Соседние органы шеи не страдают. При пальпации железа смещаема
|
|
Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса)
|
Аутоиммунное поражение щитовидной железы стимулирующими антителами АТ-рТТГ
|
Размеры щитовидной железы увеличены, могут варьировать в короткие отрезки времени за счёт изменения её кровенаполнения. Если коллатерали заполняются кровью - увеличиваются обе доли и перешеек, возникает журчание, выслушиваются систолический и диастолический шумы. Болезненности нет
|
|
Острый тиреоидит (гнойный)
|
Инфекционное поражение щитовидной железы
|
Размеры щитовидной железы быстро увеличиваются. Выражены все признаки острого воспаления. Кожа краснеет. Если формируется абсцесс, определяется флюктуация над его проекцией. Болезненность резкая
|
|
Подострый тиреоидит де Кервена
|
Негнойное воспаление щитовидной железы после перенесённой вирусной инфекции (гигантоклеточный грануломатозный тиреоидит)
|
Характерна иррадиация боли в челюсть, зубы, горло, уши. При пальпации щитовидная железа резко болезненна, отёчна, покраснения кожи над ней нет. Воспаление может захватывать ткань щитовидной железы не всю целиком, а участками, причём ежедневно патологический процесс в тиреоидной паренхиме может мигрировать
|
|
Рак щитовидной железы
|
Карцинома щитовидной железы бывает папиллярная, фолликулярная, медуллярная, анапластическая
|
Обнаруживается узловое образование в щитовидной железе, его размеры обычно небольшие (чаще это УЗИ-находка). В запущенных случаях раковый узел плотный (каменистой плотности), не смещаемый, безболезненный, может появляться лимфоаденопатия на шее и нарушаться функция соседних органов шеи
|
Источник: Терещенко И. В. Пропедевтика эндокринных заболеваний (методы исследования больных с заболеваниями эндокринной системы) : монография / И. В. Терещенко. – Чебоксары: ИД «Среда», 2022. – 104 с.
