Суставной синдром является важным симптомом в практике врача. Для правильной диагностики и лечения необходимо учитывать разнообразие заболеваний, которые могут приводить к поражению суставов. Дифференциальная диагностика суставного синдрома включает ревматологические, инфекционные и метаболические заболевания. Рассмотрим основные патологии, сопровождающиеся суставным синдромом, с их характерными клиническими особенностями.

Ревматоидный артрит (РА)

РА — это хроническое системное воспалительное заболевание, при котором симметрично поражаются мелкие суставы (кистей, стоп), с вовлечением в процесс крупных суставов по мере прогрессирования заболевания. Ключевые клинические признаки:

• Полиартрит с симметричным поражением.

• Утренняя скованность более 30 минут.

• Ревматоидные узелки.

• Вовлечение внутренних органов (легкие, сердце) при тяжелом течении. Лабораторные данные: высокий уровень ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Важную роль играет рентгенологическое исследование, показывающее эрозии и суставную деструкцию.

Подагра

Подагра развивается на фоне гиперурикемии, вызванной нарушением обмена мочевой кислоты, с отложением ее кристаллов в суставах. Характерные проявления:

• Острый моноартрит, часто первый плюснефаланговый сустав (подагрическая атака).

• Быстрое развитие воспаления, интенсивная боль, отек, покраснение кожи.

• Часто сопутствует лихорадка. Лабораторно выявляется высокий уровень мочевой кислоты в крови, а при исследовании синовиальной жидкости – кристаллы моноурата натрия. Диагноз подтверждается поляризационной микроскопией синовиальной жидкости​.

Псориатический артрит (ПсА)

ПсА — это серонегативное воспалительное заболевание суставов, развивающееся у пациентов с псориазом. Основные особенности:

• Асимметричный олигоартрит крупных суставов (коленные, тазобедренные).

• Вовлечение межфаланговых суставов пальцев с дактилитом («сосискообразные» пальцы).

• Возможна вовлеченность осевого скелета — сакроилеит, спондилит.

• Наличие кожного псориаза или семейного анамнеза псориаза. Лабораторные данные могут не давать специфических изменений, важно исключить другие серонегативные артриты и ревматоидный артрит.

Реактивный артрит (РеА)

РеА развивается после перенесенной урогенитальной или кишечной инфекции. Характерные признаки:

• Асимметричный олигоартрит нижних конечностей (коленные, голеностопные суставы).

• Вовлечение энтезов (мест прикрепления сухожилий к костям), что приводит к болезненности в пятках, ахиллодении.

• Возможна триада: артрит, уретрит и конъюнктивит (синдром Рейтера).

• Часто заболевание ассоциируется с HLA-B27. Диагноз подтверждается клинической картиной, данными анамнеза о перенесенной инфекции и лабораторными исследованиями (наличие HLA-B27, отсутствие РФ и АЦЦП)​.

Анкилозирующий спондилит (АС, болезнь Бехтерева)

АС относится к группе серонегативных спондилоартритов, поражает преимущественно осевой скелет. Основные признаки:

• Воспалительная боль в спине, уменьшающаяся после физической активности и усиливающаяся в покое.

• Поражение крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит) на ранних стадиях.

• Прогрессирующая анкилоза (неподвижность) позвоночника с ограничением подвижности.

• Увеит и энтезопатии (воспаление мест прикрепления сухожилий и связок). Для диагностики используются рентгенологические и МРТ данные, а также наличие HLA-B27​.

Инфекционный артрит

Инфекционный (септический) артрит возникает при проникновении патогенов в сустав. Это острое, угрожающее жизни состояние, требующее немедленного лечения. Признаки:

• Острый моноартрит, чаще крупные суставы (коленный, тазобедренный).

• Лихорадка, ознобы.

• Быстрое развитие воспаления и деструкции сустава. Диагноз подтверждается пункцией сустава с исследованием синовиальной жидкости, где выявляются микроорганизмы. Лечение включает антибиотики и хирургическую санацию сустава​.

Вирусный артрит

Некоторые вирусные инфекции (гепатиты В и С, ВИЧ, парвовирус В19) могут вызывать артрит. Клинические особенности:

• Симметричный артрит мелких суставов, напоминающий РА.

• Ассоциируется с типичными для вируса проявлениями (кожные высыпания при парвовирусной инфекции).

• Воспаление суставов носит обратимый характер, без деструкции. Диагностика основана на выявлении вирусной инфекции серологическими методами. Лечение носит симптоматический характер​.

Системная красная волчанка (СКВ)

СКВ — системное аутоиммунное заболевание, поражающее различные органы и системы. Суставной синдром — один из ведущих симптомов:

• Симметричный полиартрит, напоминающий РА, но без деструктивных изменений.

• Часто вовлекаются мелкие суставы кистей.

• Артрит сопровождается другими системными проявлениями: кожная сыпь, нефрит, серозит. Диагностика основана на клинических критериях (кожные проявления, фотосенсибилизация) и лабораторных данных (антитела к двуспиральной ДНК, антинуклеарные антитела)​.

Дифференциальная диагностика суставного синдрома является сложной задачей, требующей учета множества клинических и лабораторных данных. Правильное определение причины суставного синдрома позволяет выбрать наиболее эффективную тактику лечения и улучшить прогноз для пациента.

Источники

1. Ахунова Р. Суставной синдром в клинической практике. 2022

2. Шостак Н. А. Дифференциальный диагноз суставного синдрома. 2015

3. Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. 2008