Дисменорея — одна из наиболее частых жалоб на приеме у гинеколога, оказывающая значительное влияние на качество жизни пациенток. Проявляясь болями различной интенсивности, преимущественно внизу живота, дисменорея может также сопровождаться рядом системных симптомов, таких как тошнота, головная боль, утомляемость. В этой статье рассмотрены современные теории патогенеза, принципы диагностики и рекомендации по лечению различных форм дисменореи.

Этиология и патогенез

Первичная дисменорея возникает при отсутствии органической патологии репродуктивной системы и развивается, как правило, в раннем репродуктивном возрасте, через 1–2 года после менархе. Основная причина связана с избытком простагландинов (особенно PGF-2α), продуцируемых в эндометрии в ответ на гормональные изменения. Простагландины вызывают спазмы гладкой мускулатуры матки, что приводит к ишемии тканей, боли и сопутствующим симптомам, таким как тошнота и диарея.

Вторичная дисменорея возникает на фоне таких заболеваний, как эндометриоз, миома матки, аденомиоз, спайки в малом тазу, воспалительные заболевания органов малого таза и другие структурные аномалии. Эти состояния могут вызывать хроническое воспаление и анатомические изменения, способствующие усилению боли.

Факторы риска

Основными факторами риска дисменореи являются:

• Возраст: чаще встречается у женщин младше 30 лет;
• Семейный анамнез: генетическая предрасположенность усиливает риск развития дисменореи;
• Раннее менархе;
• Отсутствие беременности в анамнезе;
• Эмоциональные и психосоциальные факторы: депрессия, тревожные расстройства;
• Низкий или высокий индекс массы тела;
• Курение и нарушения сна также повышают риск развития выраженной дисменореи.

Клиническая картина

При первичной дисменорее боль обычно возникает в первые часы или день менструации, достигает максимума в течение 24–48 часов и уменьшается в течение следующих 2–3 дней. Боль часто носит схваткообразный характер, локализуется внизу живота, может иррадиировать в поясницу и внутреннюю поверхность бедер. У некоторых пациенток также отмечаются сопутствующие симптомы: тошнота, головная боль, утомляемость и психоэмоциональные расстройства.

Для вторичной дисменореи характерна более постоянная и интенсивная боль, которая может возникать до начала менструации и сохраняться на протяжении всего цикла. Часто боль сопровождается диспареунией, меноррагиями и межменструальными кровотечениями, что может указывать на наличие эндометриоза или миомы матки.

Диагностика

Диагностика дисменореи основывается на тщательном сборе анамнеза, физикальном и инструментальном обследовании. Основной задачей врача является дифференциальная диагностика первичной и вторичной дисменореи.

1. Анамнез. Важно уточнить возраст начала болей, характер и интенсивность боли, наличие сопутствующих симптомов, связь болей с началом менструации, а также наличие факторов риска. У пациенток с вторичной дисменореей могут наблюдаться длительные, тяжелые или атипичные симптомы.
2. Физикальное обследование. При первичной дисменорее физикальное обследование обычно не выявляет патологий. Однако при подозрении на вторичную дисменорею необходим тщательный осмотр органов малого таза, включая бимануальную пальпацию матки и придатков для выявления возможных аномалий, спаек или опухолей.
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ органов малого таза показано пациенткам с подозрением на вторичную дисменорею. Этот метод позволяет выявить эндометриоз, миому, кисты яичников и пороки развития половых органов.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ применяется при сложных клинических случаях, когда необходимо уточнить данные УЗИ или заподозрены аномалии, такие как аденомиоз или глубокий эндометриоз.
5. Лапароскопия. Лапароскопическое исследование рекомендуется при подозрении на эндометриоз, особенно если стандартные методы лечения неэффективны. Лапароскопия позволяет визуально подтвердить наличие эндометриоза и провести лечебные манипуляции.

Лечение

Лечение дисменореи направлено на купирование болевого синдрома и восстановление функциональности пациенток. Оно делится на медикаментозное и немедикаментозное, при этом выбор метода зависит от типа дисменореи и индивидуальных особенностей пациентки.

Немедикаментозные методы

1. Применение тепла. Локальное тепло на область нижней части живота может значительно снизить боль, благодаря расслаблению гладкой мускулатуры.
2. Физическая активность. Умеренные аэробные нагрузки способствуют улучшению кровообращения и стимуляции эндорфинной системы, что помогает уменьшить болевые ощущения.
3. Рациональное питание. Диета, богатая омега-3 жирными кислотами, магнием, витамином В1 и витамином Е, может уменьшить интенсивность симптомов. При этом важно поддерживать сбалансированный рацион, избегать кофеина и излишков сахара.

Медикаментозное лечение

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП, такие как ибупрофен и напроксен, являются препаратами первой линии при первичной дисменорее. Они подавляют синтез простагландинов, снижая интенсивность боли. Оптимально начинать прием НПВП за 1–2 дня до начала менструации.
2. Гормональная терапия. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), препараты прогестерона и другие гормональные средства уменьшают пролиферацию эндометрия, снижая выработку простагландинов и, как следствие, интенсивность боли. В случаях вторичной дисменореи, связанной с эндометриозом, рекомендуются гестагены, такие как диеногест и норэтиндрон, которые тормозят прогрессирование эндометриоидных очагов.
3. Спазмолитики. Такие препараты, как дротаверин и папаверин, снижают интенсивность спазмов гладкой мускулатуры, способствуя уменьшению боли.
4. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Эти препараты используются при эндометриозе. Их назначают с целью уменьшения выработки эстрогенов, что способствует торможению роста эндометриоидной ткани. Однако длительное использование ГнРГ требует гормональной поддержки для предотвращения потери костной массы.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано в случае неэффективности медикаментозного лечения, особенно при вторичной дисменорее, связанной с эндометриозом или анатомическими изменениями:

• Лапароскопия. Этот метод позволяет выявить и удалить очаги эндометриоза, спайки и другие патологические образования, приводящие к болевому синдрому.
• Абляция эндометрия. Применяется для уменьшения объема менструальных выделений у женщин, не планирующих беременность.
• Гистерэктомия. Операция по удалению матки может быть крайней мерой при тяжелых формах вторичной дисменореи, когда другие методы неэффективны и если женщина не планирует беременность в течение дальнейшей жизни.

Профилактика и рекомендации для пациенток

Пациенткам важно рекомендовать поддержание здорового образа жизни, регулярные физические упражнения и полноценное питание, что может уменьшить выраженность симптомов дисменореи. Также необходимо обсуждать с пациентками все доступные методы терапии, чтобы они могли участвовать в выборе подходящего лечения. Правильное информирование позволяет повысить приверженность к лечению и улучшить качество жизни.

Заключение

Дисменорея требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Врачам важно учитывать как физиологические, так и психоэмоциональные аспекты, влияющие на состояние пациенток, чтобы подобрать оптимальное лечение. Координация с другими специалистами и индивидуальный подход к каждой пациентке способствуют снижению боли и улучшению качества жизни.

Источник: Nagy H, Carlson K, Khan MAB. Dysmenorrhea. [Updated 2023 Nov 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560834/