Диагностика инфекционного эндокардита (ИЭ) включает несколько ключевых этапов:
- Сбор анамнеза и физическое обследование: Важно уточнить жалобы, собрать информацию о предшествующих заболеваниях и факторах риска.
- Измерение температуры тела: Повторные замеры температуры помогают выявить лихорадку, часто сопутствующую ИЭ.
- Лабораторно-инструментальные исследования:
- Микробиологическое исследование крови на стерильность: основное диагностическое исследование, позволяющее выявить возбудителей.
- Визуализирующие методы (ЭхоКГ, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ): необходимы для оценки поражений сердца и выявления эмболий.
- Исключение альтернативных источников инфекции: Это помогает подтвердить диагноз ИЭ.
Критерии диагностики
Диагноз устанавливается по модифицированным критериям Дюка (2015), которые включают:
- Большие критерии:
- Микробиологические: типичные микроорганизмы, выделенные из двух проб крови или персистирующая положительная гемокультура.
- Визуализация: данные ЭхоКГ, указывающие на наличие вегетаций, абсцессов и других изменений.
- Малые критерии:
- Предрасполагающие факторы (например, предшествующие заболевания сердца).
- Лихорадка (>38°С).
- Сосудистые и иммунологические феномены (артериальные эмболии, узелки Ослера и др.).
- Микробиологические данные, не соответствующие большим критериям.
Алгоритм диагностики
При подозрении на ИЭ пациенты классифицируются на:
- Достоверный (определенный) ИЭ.
- Вероятный ИЭ.
- Отвергнутый ИЭ.
Ключевыми методами остаются ЭхоКГ и микробиологическое исследование крови. В случае неясностей рекомендуется повторное исследование и использование современных методов визуализации для оценки состояния сердца и поиска эмболий.
Мультидисциплинарный подход
Пациенты с активным ИЭ должны находиться под наблюдением междисциплинарной команды, включающей кардиологов, хирургов, инфекционистов и других специалистов, что особенно важно в сложных случаях, требующих хирургического вмешательства.
Жалобы и анамнез
Основные жалобы пациентов с ИЭ включают продолжительную лихорадку, часто сопровождающуюся ознобом, потливостью, потерей аппетита и снижением веса. Важную роль в диагностике играет сбор анамнеза. Он должен обязательно включать информацию о наличии предшествующих заболеваний сердца, протезированных клапанов, внутрисердечных устройств, а также факторов риска, таких как инвазивные вмешательства (стоматологические процедуры, хирургические операции) и использование внутривенных препаратов или наркотиков.
Клинические формы и «маски» эндокардита: Кроме основных жалоб, пациенты могут демонстрировать симптомы, связанные с другими органами и системами, что затрудняет постановку диагноза. Эти проявления, известные как «маски эндокардита», могут включать:
- Кардиологические: инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца.
- Неврологические: инсульт, менингит, субарахноидальное кровоизлияние.
- Почечные: инфаркт почек, абсцессы, нефрит.
- Сосудистые: эмболии артерий, васкулиты.
- Иммунологические: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота.
Тщательный сбор эпидемиологического анамнеза также важен для выявления возможных источников инфекции и факторов риска, что помогает ранней диагностике и правильному ведению пациентов с подозрением на ИЭ.
Лабораторные диагностические исследования
Для установления диагноза в качестве дополнительного малого критерия может быть использован только один маркер — ревматоидный фактор (РФ). Однако лабораторные маркеры необходимы для оценки тяжести заболевания, активности воспалительного процесса, диагностики осложнений, дифференциальной диагностики с небактериальным тромботическим эндокардитом (НБТЭ) и диагностики сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество жизни пациента.
- Общий анализ мочи и крови: Всем пациентам с ИЭ рекомендовано проведение общего анализа мочи, общего анализа крови и развернутого общего анализа крови с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Эти исследования проводятся в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар, еженедельно в стационаре и в процессе динамического наблюдения каждые 6–12 месяцев для уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем в инфекционный процесс.
- Биохимический анализ крови: Рекомендуется проводить биохимический анализ крови с определением уровня калия, натрия, хлора, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего и прямого билирубина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), С-реактивного белка (СРБ). Эти исследования выполняются на этапе первичного обследования, при поступлении в стационар, еженедельно в стационаре и каждые 6–12 месяцев для оценки функции почек и печени и исключения воспалительного процесса.
- Исследования белковых фракций и липидного профиля: Пациентам с ИЭ рекомендовано определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, уровня общего холестерина, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов. Эти исследования проводятся при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения для определения факторов риска атеросклероза и диагностики поражения органов инфекционным процессом.
- Маркер NTproBNP и другие биомаркеры: Рекомендуется рассмотреть определение уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида (NTproBNP), прокальцитонина, тропонинов I и T для стратификации риска летальности. Эти показатели определяются при поступлении в стационар и далее каждые 6–12 месяцев.
- Коагулограмма: Пациентам с ИЭ рекомендуется выполнение коагулограммы, включая АЧТВ, протромбиновое время (ПВ), индекс (ПИ), D-димер, фибриноген, антитромбин и международное нормализованное отношение (МНО) для диагностики нарушений гемостаза и оценки риска кровотечений.
- Диагностика анемии и сопутствующих инфекций: Для пациентов с анемией средней или тяжелой степени и при подозрении на кровотечение рекомендуется определение группы крови, антигена D системы Резус, фенотипа и антиэритроцитарных антител. Также всем пациентам проводится обследование на вирусы гепатита B и C, бледную трепонему (сифилис), антитела к вирусам иммунодефицита человека (ВИЧ-1 и ВИЧ-2).
- Ревматоидный фактор и иммунные показатели: Помимо РФ, пациентам с ИЭ рекомендуется исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов, фракций комплемента C3 и C4 для диагностики иммунных осложнений.
Лабораторные данные играют важную роль в оценке эффективности проводимой терапии, динамике воспалительных маркеров, функции почек (например, клиренс креатинина), что важно для расчета доз антибактериальных препаратов и минимизации нефротоксичности.
Источник: МЗ РФ. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021. URL: https://scardio.ru/content/Guidelines/KP_Inf_Endokardit.pdf
