Плевральный выпот — это патологическое состояние, характеризующееся скоплением жидкости в плевральной полости, которое ограничивает движения легких и вызывает респираторные симптомы, такие как одышка и боль в грудной клетке. Плевральный выпот не является самостоятельным заболеванием, а, как правило, отражает наличие другого патологического процесса.

Анатомия и нормальная физиология плевральной полости

Плевральная полость располагается между двумя слоями плевры — висцеральной и париетальной. Висцеральная плевра прилегает к поверхности легких, покрывает их полностью, следуя за их контуром и ложбинками между долями. Париетальная плевра, в свою очередь, покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки и подразделяется на диафрагмальную, медиастинальную, реберную и купольную части. Эти слои разделены тонким слоем жидкости, которая минимизирует трение между плевральными листками при дыхании и поддерживает гладкие движения легких.

Поддержание баланса объема жидкости в плевральной полости является важным фактором, который зависит от давления, созданного сосудами легочной и системной циркуляции, а также от активности лимфатических сосудов, удаляющих излишки жидкости. Однако, когда нормальный процесс продукции и абсорбции нарушается, это приводит к накоплению жидкости, что и вызывает плевральный выпот.

Этиология плеврального выпота: транссудат и экссудат

Плевральный выпот подразделяется на транссудативный и экссудативный, что связано с различными патофизиологическими механизмами. Для определения типа выпота используются критерии Лайта, которые позволяют оценить содержание белков и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плевральной жидкости.

• Транссудативный выпот возникает при нарушениях, которые изменяют гидростатическое или онкотическое давление в сосудах плевральной полости. Он характерен для заболеваний, таких как сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром и гипоальбуминемия. Эти состояния приводят к накоплению жидкости без признаков воспаления.
• Экссудативный выпот возникает при состояниях, сопровождающихся повреждением сосудов плевральной полости и повышенной проницаемостью их стенок, что позволяет клеткам крови и белкам проникать в плевральную жидкость. Такие заболевания, как инфекции (пневмония, туберкулез), опухоли (например, рак легкого или метастазы), аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), часто провоцируют экссудативный выпот.

В некоторых случаях плевральный выпот может развиваться и при менее распространенных причинах, например, при легочной эмболии, разрыве пищевода или некоторых лекарственных реакциях (например, после приема амиодарона или метотрексата).

Патофизиология

Патофизиология плеврального выпота включает нарушение баланса между продукцией и абсорбцией плевральной жидкости, что связано с несколькими механизмами:

1. Увеличение капиллярного давления — характерно для сердечной недостаточности и других состояний, вызывающих повышение давления в легочной артерии.
2. Повышение проницаемости капилляров — возникает при инфекционных и воспалительных процессах, таких как пневмония или аутоиммунные заболевания.
3. Снижение онкотического давления плазмы — развивается при гипоальбуминемии и других нарушениях, связанных с потерей белка, как при нефротическом синдроме.
4. Обструкция лимфатических сосудов — затрудняет абсорбцию плевральной жидкости, что нередко наблюдается при злокачественных опухолях.
5. Прямой разрыв сосудов — приводит к гемотораксу, который встречается при травмах грудной клетки или операциях.

Клинические проявления

Клиническая картина плеврального выпота может быть разнообразной. Некоторые пациенты, особенно с небольшим объемом жидкости, могут не ощущать выраженных симптомов. Но в случаях с большим количеством жидкости возникают:

• Одышка, которая может усиливаться при физической нагрузке или в положении лежа.
• Боль в грудной клетке, особенно при воспалении плевры. Боль может носить колющий характер, усиливаться при дыхании и кашле.
• Кашель — чаще всего сухой, непродуктивный, особенно при раздражении рецепторов бронхов.

К физическим признакам плеврального выпота можно отнести:

• ослабление дыхательных шумов;
• притупление перкуторного звука над зоной скопления жидкости.

Врач должен помнить, что наличие сопутствующих заболеваний может изменять или маскировать классические симптомы плеврального выпота, поэтому диагностика основывается не только на симптомах, но и на результатах визуализации и лабораторных анализов.

Источник:

Krishna R, Antoine MH, Alahmadi MH, et al. Pleural Effusion. [Updated 2024 Aug 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448189/