Острый компартмент-синдром: диагностика и тактика

Острый компартмент-синдром (ОКС) представляет собой патологическое состояние, при котором повышенное давление внутри ограниченного фасциального компартмента приводит к нарушению микроциркуляции и тканевой перфузии. Без своевременного лечения это состояние приводит к некрозу тканей, утрате функции конечности и в некоторых случаях — к ампутации.

Главная
Статьи
Острый компартмент-синдром: диагностика и тактика
237

ОКС остается одной из самых сложных диагностических проблем в травматологии и хирургии. Успешное лечение требует знания механизмов его возникновения, четкого алгоритма диагностики и быстрых действий.

Эпидемиология

ОКС чаще всего возникает после травм, особенно переломов длинных костей. Его частота варьирует в зависимости от пола, возраста и уровня травмы.

  • У мужчин заболевание встречается в 10 раз чаще, чем у женщин (7,3 на 100 000 против 0,7 на 100 000).
  • Наибольший риск отмечается у мужчин в возрасте до 35 лет, что связано с большей мышечной массой и высокой активностью.
  • Наиболее часто поражается передний компартмент голени, особенно после переломов большеберцовой кости.

Примечательно, что у детей ОКС чаще развивается после супракондилярных переломов плечевой кости или переломов предплечья.

Этиология

Компартмент-синдром развивается вследствие повышения внутриполостного давления, которое может быть вызвано двумя основными механизмами:

  1. Уменьшение объема компартмента (например, при наложении гипса или тугих повязок).
  2. Увеличение объема содержимого компартмента (например, кровоизлияние, отек или ишемические изменения).

Наиболее распространенные причины:

  • Травмы: переломы (особенно диафиза большеберцовой и лучевой костей), ушибы, сосудистые повреждения.
  • Реперфузионные повреждения после длительной ишемии.
  • Рабдомиолиз, вызванный интенсивными физическими нагрузками или лекарственными средствами.
  • Ятрогенные факторы: гипсовые повязки, компрессионные повязки, неудачное позиционирование пациента во время хирургии.
  • Травмы мягких тканей (например, ожоги, укусы насекомых).

Важно учитывать, что компартмент-синдром может возникнуть без травмы, например, при коагулопатиях, сосудистых тромбозах, инфекциях или спонтанных кровоизлияниях.

Патофизиология

Фасция, окружающая мышечные группы, неэластична и с трудом растягивается. При повышении давления внутри компартмента возникает дисбаланс между притоком артериальной крови и оттоком венозной. Это приводит к накоплению жидкости, увеличению давления и прогрессирующему ухудшению микроциркуляции.

Ключевые точки патогенеза:

  • Нормальное давление в компартменте составляет <10 мм рт. ст.
  • При уровне давления ≥30 мм рт. ст. возникает ишемия тканей.
  • Если давление превышает перфузионное давление (разница между диастолическим АД и внутриполостным давлением ≤30 мм рт. ст.), возникает критическая гипоксия.

Ишемия вызывает гибель клеток, выход лизосомальных ферментов и рабдомиолиз, что сопровождается развитием системных осложнений, включая почечную недостаточность.

Клиническая картина

Клинические проявления ОКС могут быть тонкими на ранних стадиях, что усложняет диагностику.

Классические признаки:

  1. Боль: сильная, непропорциональная тяжести травмы. Усиливается при пассивном растяжении мышц.
  2. Парестезии: чувство онемения или покалывания.
  3. Пульс отсутствует: поздний признак ишемии.
  4. Паралич: неспособность активно двигать конечностью.
  5. Бледность или цианоз кожи.

Важно отметить, что отсутствие пульса или других классических признаков не исключает диагноз. Самый ранний объективный признак — напряженность компартмента при пальпации.

Диагностика

ОКС в первую очередь клинический диагноз, но инструментальные методы помогают уточнить картину.

Рекомендованные методы обследования:

  • Измерение внутриполостного давления:
    • Используется манометр или катетер, подключенный к артериальной линии.
    • Давление ≥ 30 мм рт. ст. требует немедленной фасциотомии.
  • Измерение дельта давления:
    • Разница между диастолическим АД и внутриполостным давлением. Значение ≤ 30 мм рт. ст. указывает на ишемию.
  • Лабораторные тесты:
    • Уровень креатинфосфокиназы помогает выявить рабдомиолиз.
    • Анализ мочи на миоглобин.
  • В некоторых случаях используются УЗИ с доплерографией для исключения тромбоза.

Лечение

Лечение ОКС должно начинаться незамедлительно, так как отсрочка ведет к серьезным осложнениям.

  1. Экстренные меры:
    • Удаление любых сдавливающих повязок.
    • Поддержание конечности на уровне сердца.
    • Стабилизация гемодинамики и профилактика гипотонии.
  2. Фасциотомия:
    • Выполняется при внутриполостном давлении ≥30 мм рт. ст. или дельта давлении ≤30 мм рт. ст.
    • Рекомендуется выполнить в течение 6 часов после диагностики.
    • Важно обеспечить полное раскрытие всех пораженных компартментов.
  3. Послеоперационный период:
    • Антибиотикотерапия при наличии инфекции.
    • Физическая реабилитация для предотвращения контрактур.
    • Контроль уровня CPK и функции почек.

Прогноз

Прогноз напрямую зависит от времени до вмешательства:

  • <6 часов: практически полное восстановление функции конечности.
  • >12 часов: высокий риск неврологических нарушений и контрактур.
  • Задержка >24-36 часов часто требует ампутации.

У пациентов, перенесших фасциотомию, могут развиться косметические дефекты, контрактуры или рецидивы компартмент-синдрома.

Заключение

Острый компартмент-синдром остается одной из наиболее сложных и опасных патологий в травматологии. Успех лечения зависит от ранней диагностики, своевременной фасциотомии и междисциплинарного подхода. Врачи всех специальностей должны быть настороже, особенно при травмах конечностей, чтобы предотвратить тяжелые последствия этого состояния.

 

 

Источник: Torlincasi AM, Lopez RA, Waseem M. Acute Compartment Syndrome. [Updated 2023 Jan 16]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448124/

 

freepik

Другие статьи

Листай дальше, чтобы увидеть все статьи

Хроническая задержка мочи: актуальные принципы диагностики и лечения

Задержка мочи – это неспособность произвольно опорожнить мочевой пузырь, в результате чего в нем остается некоторое количество мочи. Хроническая...
Читать статью

Тромбоз варикоцеле: редкая причина боли в паху и мошонке

Тромбоз варикоцеле – редкое состояние, связанное с образованием тромба в аномально расширенных венах семенного канатика. Оно может сопровождатьс...
Читать статью

Стратегии лечения артериальной гипертензии у пациентов с сопутствующими заболеваниями

Артериальная гипертензия и ее последствия являются основной причиной смерти во всем мире. Повышению АД нередко сопутствует ряд заболеваний, что увелич...
Читать статью

Принципы персонализированного подхода к лечению миомы

Миома матки – наиболее распространенное гиперпролиферативное заболевание женской репродуктивной системы, которое выраженно ухудшает качество пов...
Читать статью

Практические рекомендации по эпителий-протективной терапии у коморбидных пациентов с заболеваниями ЖКТ

В настоящее время число пациентов с сочетанными заболеваниями постоянно растет и в странах с высоким уровнем дохода составляет от 12,9% у лиц старше 1...
Читать статью

Вторичная аменорея: особенности диагностического поиска

Вторичная аменорея – это отсутствие менструаций в течение 3 месяцев и более при регулярном менструальном цикле или 6 и более месяцев при нерегул...
Читать статью

Пациент с вестибулярным головокружением: алгоритмы дифференциальной диагностики

Головокружение – достаточно частая жалоба, которая может указывать на различные заболевания. Оно беспокоит женщин в 3 раза чаще, чем мужчин, и н...
Читать статью

Диспепсия как симптом недостаточности надпочечников: редкий клинический случай

Диспепсия – распространенный симптомокомплекс, который встречается примерно у 20% населения. Он включает боль в верхней части живота, вздутие, о...
Читать статью

Клинический случай заднекапсулярной катаракты на фоне сифилиса

Сифилис – одно из наиболее известных инфекционных заболеваний, передающихся половым путем. На поздней стадии он может поражать все органы и ткан...
Читать статью

Хроническая иммунная тромбоцитопения как признак антифосфолипидного синдрома: редкий клинический случай

Иммунная тромбоцитопения (ИТП) представляет собой группу иммуноопосредованных состояний, общим признаком которых является снижение уровня тромбоцитов....
Читать статью