Острый компартмент-синдром: диагностика и тактика

Острый компартмент-синдром (ОКС) представляет собой патологическое состояние, при котором повышенное давление внутри ограниченного фасциального компартмента приводит к нарушению микроциркуляции и тканевой перфузии. Без своевременного лечения это состояние приводит к некрозу тканей, утрате функции конечности и в некоторых случаях — к ампутации.

Главная
Статьи
Острый компартмент-синдром: диагностика и тактика
236

ОКС остается одной из самых сложных диагностических проблем в травматологии и хирургии. Успешное лечение требует знания механизмов его возникновения, четкого алгоритма диагностики и быстрых действий.

Эпидемиология

ОКС чаще всего возникает после травм, особенно переломов длинных костей. Его частота варьирует в зависимости от пола, возраста и уровня травмы.

  • У мужчин заболевание встречается в 10 раз чаще, чем у женщин (7,3 на 100 000 против 0,7 на 100 000).
  • Наибольший риск отмечается у мужчин в возрасте до 35 лет, что связано с большей мышечной массой и высокой активностью.
  • Наиболее часто поражается передний компартмент голени, особенно после переломов большеберцовой кости.

Примечательно, что у детей ОКС чаще развивается после супракондилярных переломов плечевой кости или переломов предплечья.

Этиология

Компартмент-синдром развивается вследствие повышения внутриполостного давления, которое может быть вызвано двумя основными механизмами:

  1. Уменьшение объема компартмента (например, при наложении гипса или тугих повязок).
  2. Увеличение объема содержимого компартмента (например, кровоизлияние, отек или ишемические изменения).

Наиболее распространенные причины:

  • Травмы: переломы (особенно диафиза большеберцовой и лучевой костей), ушибы, сосудистые повреждения.
  • Реперфузионные повреждения после длительной ишемии.
  • Рабдомиолиз, вызванный интенсивными физическими нагрузками или лекарственными средствами.
  • Ятрогенные факторы: гипсовые повязки, компрессионные повязки, неудачное позиционирование пациента во время хирургии.
  • Травмы мягких тканей (например, ожоги, укусы насекомых).

Важно учитывать, что компартмент-синдром может возникнуть без травмы, например, при коагулопатиях, сосудистых тромбозах, инфекциях или спонтанных кровоизлияниях.

Патофизиология

Фасция, окружающая мышечные группы, неэластична и с трудом растягивается. При повышении давления внутри компартмента возникает дисбаланс между притоком артериальной крови и оттоком венозной. Это приводит к накоплению жидкости, увеличению давления и прогрессирующему ухудшению микроциркуляции.

Ключевые точки патогенеза:

  • Нормальное давление в компартменте составляет <10 мм рт. ст.
  • При уровне давления ≥30 мм рт. ст. возникает ишемия тканей.
  • Если давление превышает перфузионное давление (разница между диастолическим АД и внутриполостным давлением ≤30 мм рт. ст.), возникает критическая гипоксия.

Ишемия вызывает гибель клеток, выход лизосомальных ферментов и рабдомиолиз, что сопровождается развитием системных осложнений, включая почечную недостаточность.

Клиническая картина

Клинические проявления ОКС могут быть тонкими на ранних стадиях, что усложняет диагностику.

Классические признаки:

  1. Боль: сильная, непропорциональная тяжести травмы. Усиливается при пассивном растяжении мышц.
  2. Парестезии: чувство онемения или покалывания.
  3. Пульс отсутствует: поздний признак ишемии.
  4. Паралич: неспособность активно двигать конечностью.
  5. Бледность или цианоз кожи.

Важно отметить, что отсутствие пульса или других классических признаков не исключает диагноз. Самый ранний объективный признак — напряженность компартмента при пальпации.

Диагностика

ОКС в первую очередь клинический диагноз, но инструментальные методы помогают уточнить картину.

Рекомендованные методы обследования:

  • Измерение внутриполостного давления:
    • Используется манометр или катетер, подключенный к артериальной линии.
    • Давление ≥ 30 мм рт. ст. требует немедленной фасциотомии.
  • Измерение дельта давления:
    • Разница между диастолическим АД и внутриполостным давлением. Значение ≤ 30 мм рт. ст. указывает на ишемию.
  • Лабораторные тесты:
    • Уровень креатинфосфокиназы помогает выявить рабдомиолиз.
    • Анализ мочи на миоглобин.
  • В некоторых случаях используются УЗИ с доплерографией для исключения тромбоза.

Лечение

Лечение ОКС должно начинаться незамедлительно, так как отсрочка ведет к серьезным осложнениям.

  1. Экстренные меры:
    • Удаление любых сдавливающих повязок.
    • Поддержание конечности на уровне сердца.
    • Стабилизация гемодинамики и профилактика гипотонии.
  2. Фасциотомия:
    • Выполняется при внутриполостном давлении ≥30 мм рт. ст. или дельта давлении ≤30 мм рт. ст.
    • Рекомендуется выполнить в течение 6 часов после диагностики.
    • Важно обеспечить полное раскрытие всех пораженных компартментов.
  3. Послеоперационный период:
    • Антибиотикотерапия при наличии инфекции.
    • Физическая реабилитация для предотвращения контрактур.
    • Контроль уровня CPK и функции почек.

Прогноз

Прогноз напрямую зависит от времени до вмешательства:

  • <6 часов: практически полное восстановление функции конечности.
  • >12 часов: высокий риск неврологических нарушений и контрактур.
  • Задержка >24-36 часов часто требует ампутации.

У пациентов, перенесших фасциотомию, могут развиться косметические дефекты, контрактуры или рецидивы компартмент-синдрома.

Заключение

Острый компартмент-синдром остается одной из наиболее сложных и опасных патологий в травматологии. Успех лечения зависит от ранней диагностики, своевременной фасциотомии и междисциплинарного подхода. Врачи всех специальностей должны быть настороже, особенно при травмах конечностей, чтобы предотвратить тяжелые последствия этого состояния.

 

 

Источник: Torlincasi AM, Lopez RA, Waseem M. Acute Compartment Syndrome. [Updated 2023 Jan 16]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448124/

 

freepik

Другие статьи

Листай дальше, чтобы увидеть все статьи

Стратегии лечения артериальной гипертензии у пациентов с сопутствующими заболеваниями

Артериальная гипертензия и ее последствия являются основной причиной смерти во всем мире. Повышению АД нередко сопутствует ряд заболеваний, что увелич...
Читать статью

Принципы персонализированного подхода к лечению миомы

Миома матки – наиболее распространенное гиперпролиферативное заболевание женской репродуктивной системы, которое выраженно ухудшает качество пов...
Читать статью

Практические рекомендации по эпителий-протективной терапии у коморбидных пациентов с заболеваниями ЖКТ

В настоящее время число пациентов с сочетанными заболеваниями постоянно растет и в странах с высоким уровнем дохода составляет от 12,9% у лиц старше 1...
Читать статью

Вторичная аменорея: особенности диагностического поиска

Вторичная аменорея – это отсутствие менструаций в течение 3 месяцев и более при регулярном менструальном цикле или 6 и более месяцев при нерегул...
Читать статью

Пациент с вестибулярным головокружением: алгоритмы дифференциальной диагностики

Головокружение – достаточно частая жалоба, которая может указывать на различные заболевания. Оно беспокоит женщин в 3 раза чаще, чем мужчин, и н...
Читать статью

Диспепсия как симптом недостаточности надпочечников: редкий клинический случай

Диспепсия – распространенный симптомокомплекс, который встречается примерно у 20% населения. Он включает боль в верхней части живота, вздутие, о...
Читать статью

Клинический случай заднекапсулярной катаракты на фоне сифилиса

Сифилис – одно из наиболее известных инфекционных заболеваний, передающихся половым путем. На поздней стадии он может поражать все органы и ткан...
Читать статью

Хроническая иммунная тромбоцитопения как признак антифосфолипидного синдрома: редкий клинический случай

Иммунная тромбоцитопения (ИТП) представляет собой группу иммуноопосредованных состояний, общим признаком которых является снижение уровня тромбоцитов....
Читать статью

Клинический случай грибкового кератита, обусловленного ношением мягких контактных линз

Грибковый кератит встречается намного реже, чем бактериальный, трудно диагностируется и лечится. Наиболее часто он возникает из-за травмы глаза деревя...
Читать статью

Атопический дерматит: современный взгляд на диагностику и лечение

Атопический дерматит – хроническое воспалительное заболевание кожи, которое в большинстве случаев начинается в раннем детстве. Болезнь оказывает...
Читать статью