Перфорация желудка: современные аспекты диагностики и лечения

Перфорация желудка представляет собой крайне опасное острое состояние, связанное с повреждением всей толщи стенки желудка. Это приводит к попаданию содержимого желудка (желудочного сока, пищи) в брюшную полость и развитию химического или бактериального перитонита. Своевременное выявление и оперативное лечение имеют решающее значение для спасения жизни пациента.

Главная
Статьи
Перфорация желудка: современные аспекты диагностики и лечения
91

Цель данной статьи — рассмотреть ключевые аспекты патогенеза, этиологии, диагностики и лечения перфорации желудка, а также осветить подходы к снижению риска осложнений.

Этиология: многообразие причин

  1. Язвенная болезнь
    • Наиболее частая причина перфорации желудка. Встречается у пациентов с длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) или алкоголя.
    • В современных условиях распространенность язвенной болезни снизилась благодаря использованию ингибиторов протонной помпы (ИПП) и эрадикации H. pylori, однако осложнения, такие как перфорация, все еще регистрируются, особенно у пожилых пациентов.
  2. Травмы
    • Проникающие травмы (огнестрельные или ножевые ранения): повреждение может затрагивать как переднюю, так и заднюю стенки желудка.
    • Тупые травмы: особенно опасны при наполненном желудке (например, после обильного приема пищи). Перфорация часто сопровождается разрывом других органов.
  3. Онкологические заболевания
    • Перфорация может быть вызвана некрозом опухоли, обструкцией желудка или как осложнение химиотерапии/лучевой терапии.
    • У 30% пациентов с перфорацией желудка выявляются опухолевые изменения.
  4. Ятрогенные причины
    • Наиболее часто связаны с эндоскопическими процедурами (диагностическими и терапевтическими).
    • Риск повышается при удалении крупных полипов, эндоскопической подслизистой диссекции или дилатации стриктур.
  5. Спонтанная перфорация
    • Крайне редкое явление у взрослых. Чаще наблюдается у новорожденных из-за слабости стенки желудка.
  6. Прочие причины
    • Инородные тела (острые кости, зубочистки), каустические вещества (кислоты, щелочи), баротравмы.

Патофизиология

В норме желудочная стенка устойчива к высоким кислотным нагрузкам и повреждающим факторам благодаря защитному слизистому барьеру и активной регенерации клеток. При повреждении всех слоев стенки желудка его содержимое попадает в брюшную полость, вызывая:

  1. Химический перитонит
    • Продукты гидролиза желудочного сока и желчи провоцируют острое воспаление.
    • В первые часы после перфорации может отсутствовать бактериальная флора.
  2. Бактериальный перитонит
    • Присоединяется позже, при попадании микрофлоры ЖКТ в брюшную полость.
  3. Сепсис и полиорганная недостаточность
    • При отсутствии лечения перитонит быстро прогрессирует, вызывая системное воспаление и фатальные осложнения.

Клиническая картина

Симптомы зависят от причины перфорации, возраста пациента и сопутствующих заболеваний:

  • Острое начало: внезапная резкая боль в эпигастральной области с иррадиацией в плечо (при раздражении диафрагмы).
  • Симптомы перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки («доскообразный живот»), положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
  • Общие признаки: лихорадка, тахикардия, тахипноэ.

У пациентов пожилого возраста или с иммуносупрессией симптомы могут быть менее выраженными, что затрудняет диагностику.

Диагностика

Диагностика базируется на клинической картине, анамнезе и результатах визуализационных исследований.

  1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости
    • Выявляет свободный газ в брюшной полости (признак пневмоперитонеума). Чувствительность метода составляет 50–70%.
  2. КТ органов брюшной полости
    • Метод выбора благодаря высокой чувствительности и специфичности. Позволяет обнаружить место разрыва, скопление жидкости, газ в мягких тканях.
  3. Лапароскопия
    • Применяется при сложных случаях для уточнения диагноза и санации брюшной полости.
  4. Анализы крови
    • Лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка, признаки метаболического ацидоза.

Лечение

  1. Консервативное лечение
    • Проводится только в исключительных случаях (например, ограниченная перфорация, стабильное состояние пациента).
    • Включает агрессивную инфузионную терапию, антибиотики, назогастральную декомпрессию.
  2. Хирургическое вмешательство
    • Основной метод лечения.
    • Возможные варианты:
      • Закрытие дефекта: оментопластика (пластика с использованием большого сальника).
      • Резекция: частичное удаление желудка при некрозе или опухоли.
      • Восстановительные операции: гастродуоденоанастомоз (по Бильрот-I), гастроеюностомия (по Бильрот-II).
  3. Послеоперационное ведение
    • Назначение ИПП для профилактики рецидива.
    • Раннее энтеральное питание для улучшения заживления.

Прогноз и осложнения

Прогноз зависит от времени начала лечения. Основные неблагоприятные факторы:

  • задержка в диагностике,
  • возраст >70 лет,
  • сопутствующие заболевания (сахарный диабет, онкология).

Осложнения:

  • спаечный процесс,
  • абсцессы брюшной полости,
  • сепсис,
  • недостаточность органов пищеварения.

Профилактика

  1. Эффективное лечение язвенной болезни:
    • Регулярный прием ИПП.
    • Эрадикация H. pylori.
  2. Безопасное проведение эндоскопии:
    • Минимизация травматичности процедур, использование углекислого газа для инсуффляции.
  3. Обучение пациентов: отказ от НПВС без назначения врача, ограничение алкоголя.

Перфорация желудка остается серьезной проблемой современной медицины, требующей незамедлительных действий. Современные диагностические и лечебные технологии значительно улучшили прогноз пациентов, но ключевым фактором остается своевременность вмешательства. Для профилактики важно соблюдать современные стандарты лечения язвенной болезни и минимизировать риски травмирующих вмешательств.

 

 

Источник: Sigmon DF, Tuma F, Kamel BG, et al. Gastric Perforation. [Updated 2023 Jun 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519554/?report

 

freepik

Другие статьи

Листай дальше, чтобы увидеть все статьи

Аллергический конъюнктивит: диагностика, лечение и современные подходы к терапии

Аллергический конъюнктивит (АК) является одним из самых распространенных заболеваний глаз в практике офтальмологов, затрагивающим до 40% населения. Не...
Читать статью

Кератоконус: современные подходы к диагностике и лечению

Кератоконус — прогрессирующее заболевание роговицы, приводящее к ее истончению, деформации и выраженному снижению зрения. Оно характеризуется ас...
Читать статью

Болезнь кошачьих царапин: этиология, патогенез, клинические проявления и современные подходы к лечению

...
Читать статью

Синдром гиперкортицизма: руководство для врачей

...
Читать статью

Розацеа: патогенез, клинические проявления и современные методы лечения

Розацеа – это хроническое воспалительное заболевание кожи, поражающее центральные участки лица. Оно характеризуется ремиттирующим течением и мул...
Читать статью

Природа и лечение зуда: современные концепции и клинические подходы

...
Читать статью

Новые терапевтические подходы к лечению СД 1: модифицирующие болезнь методы

...
Читать статью

Диагностика, лечение и профилактика силикоза

Силикоз: вызовы современности и возможности медицины...
Читать статью

Силикоз: эпидемиология, причины и клинические проявления

Силикоз: вызовы современности и возможности медицины...
Читать статью

Среднедолевой синдром: диагностика, лечение и профилактика

...
Читать статью