Цель данной статьи — рассмотреть ключевые аспекты патогенеза, этиологии, диагностики и лечения перфорации желудка, а также осветить подходы к снижению риска осложнений.

Этиология: многообразие причин

1. Язвенная болезнь
   • Наиболее частая причина перфорации желудка. Встречается у пациентов с длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) или алкоголя.
   • В современных условиях распространенность язвенной болезни снизилась благодаря использованию ингибиторов протонной помпы (ИПП) и эрадикации H. pylori, однако осложнения, такие как перфорация, все еще регистрируются, особенно у пожилых пациентов.
2. Травмы
   • Проникающие травмы (огнестрельные или ножевые ранения): повреждение может затрагивать как переднюю, так и заднюю стенки желудка.
   • Тупые травмы: особенно опасны при наполненном желудке (например, после обильного приема пищи). Перфорация часто сопровождается разрывом других органов.
3. Онкологические заболевания
   • Перфорация может быть вызвана некрозом опухоли, обструкцией желудка или как осложнение химиотерапии/лучевой терапии.
   • У 30% пациентов с перфорацией желудка выявляются опухолевые изменения.
4. Ятрогенные причины
   • Наиболее часто связаны с эндоскопическими процедурами (диагностическими и терапевтическими).
   • Риск повышается при удалении крупных полипов, эндоскопической подслизистой диссекции или дилатации стриктур.
5. Спонтанная перфорация
   • Крайне редкое явление у взрослых. Чаще наблюдается у новорожденных из-за слабости стенки желудка.
6. Прочие причины
   • Инородные тела (острые кости, зубочистки), каустические вещества (кислоты, щелочи), баротравмы.

Патофизиология

В норме желудочная стенка устойчива к высоким кислотным нагрузкам и повреждающим факторам благодаря защитному слизистому барьеру и активной регенерации клеток. При повреждении всех слоев стенки желудка его содержимое попадает в брюшную полость, вызывая:

1. Химический перитонит
   • Продукты гидролиза желудочного сока и желчи провоцируют острое воспаление.
   • В первые часы после перфорации может отсутствовать бактериальная флора.
2. Бактериальный перитонит
   • Присоединяется позже, при попадании микрофлоры ЖКТ в брюшную полость.
3. Сепсис и полиорганная недостаточность
   • При отсутствии лечения перитонит быстро прогрессирует, вызывая системное воспаление и фатальные осложнения.

Клиническая картина

Симптомы зависят от причины перфорации, возраста пациента и сопутствующих заболеваний:

• Острое начало: внезапная резкая боль в эпигастральной области с иррадиацией в плечо (при раздражении диафрагмы).
• Симптомы перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки («доскообразный живот»), положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
• Общие признаки: лихорадка, тахикардия, тахипноэ.

У пациентов пожилого возраста или с иммуносупрессией симптомы могут быть менее выраженными, что затрудняет диагностику.

Диагностика

Диагностика базируется на клинической картине, анамнезе и результатах визуализационных исследований.

1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости
   • Выявляет свободный газ в брюшной полости (признак пневмоперитонеума). Чувствительность метода составляет 50–70%.
2. КТ органов брюшной полости
   • Метод выбора благодаря высокой чувствительности и специфичности. Позволяет обнаружить место разрыва, скопление жидкости, газ в мягких тканях.
3. Лапароскопия
   • Применяется при сложных случаях для уточнения диагноза и санации брюшной полости.
4. Анализы крови
   • Лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка, признаки метаболического ацидоза.

Лечение

1. Консервативное лечение
   • Проводится только в исключительных случаях (например, ограниченная перфорация, стабильное состояние пациента).
   • Включает агрессивную инфузионную терапию, антибиотики, назогастральную декомпрессию.
2. Хирургическое вмешательство
   • Основной метод лечения.
   • Возможные варианты:
     • Закрытие дефекта: оментопластика (пластика с использованием большого сальника).
     • Резекция: частичное удаление желудка при некрозе или опухоли.
     • Восстановительные операции: гастродуоденоанастомоз (по Бильрот-I), гастроеюностомия (по Бильрот-II).
3. Послеоперационное ведение
   • Назначение ИПП для профилактики рецидива.
   • Раннее энтеральное питание для улучшения заживления.

Прогноз и осложнения

Прогноз зависит от времени начала лечения. Основные неблагоприятные факторы:

• задержка в диагностике,
• возраст >70 лет,
• сопутствующие заболевания (сахарный диабет, онкология).

Осложнения:

• спаечный процесс,
• абсцессы брюшной полости,
• сепсис,
• недостаточность органов пищеварения.

Профилактика

1. Эффективное лечение язвенной болезни:
   • Регулярный прием ИПП.
   • Эрадикация H. pylori.
2. Безопасное проведение эндоскопии:
   • Минимизация травматичности процедур, использование углекислого газа для инсуффляции.
3. Обучение пациентов: отказ от НПВС без назначения врача, ограничение алкоголя.

Перфорация желудка остается серьезной проблемой современной медицины, требующей незамедлительных действий. Современные диагностические и лечебные технологии значительно улучшили прогноз пациентов, но ключевым фактором остается своевременность вмешательства. Для профилактики важно соблюдать современные стандарты лечения язвенной болезни и минимизировать риски травмирующих вмешательств.

Источник: Sigmon DF, Tuma F, Kamel BG, et al. Gastric Perforation. [Updated 2023 Jun 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519554/?report

freepik