Атрофический гастрит (АГ) — это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка, характеризующееся прогрессирующей утратой железистой ткани, ее замещением фиброзной или кишечной метаплазией. Это состояние играет ключевую роль в патогенезе рака желудка, являясь одной из основных предраковых патологий. Рассмотрим этиологию, клинические проявления, диагностику и терапевтические подходы, включая роль междисциплинарного подхода в управлении этим заболеванием.
Этиология и патогенез
АГ вызывается двумя основными механизмами: инфекцией Helicobacter pylori и аутоиммунным разрушением слизистой оболочки желудка. Эти процессы могут развиваться независимо или сочетаться, что увеличивает тяжесть поражения.
Инфекция Helicobacter pylori
H. pylori — грам-отрицательная бактерия, инфицирующая слизистую желудка, является ведущей причиной хронического гастрита. Ее роль в развитии атрофии связана с длительным воспалением, вызванным выделением бактериальных токсинов, таких как cagA и vacA. Это приводит к разрушению железистой ткани, гипохлоргидрии и развитию кишечной метаплазии, что увеличивает риск аденокарциномы желудка.
Аутоиммунный гастрит
Аутоиммунный гастрит возникает вследствие выработки антител против обкладочных клеток и внутреннего фактора, что приводит к атрофии слизистой тела и дна желудка. Дефицит витамина B12 из-за отсутствия внутреннего фактора вызывает пернициозную анемию. Аутоиммунный гастрит часто ассоциируется с другими аутоиммунными заболеваниями, включая тиреоидит Хашимото и сахарный диабет 1 типа.
Патогенез
Процесс начинается с хронического воспаления слизистой оболочки, сопровождающегося инфильтрацией лимфоцитов и макрофагов. Постепенное разрушение железистой ткани приводит к развитию атрофии и гипохлоргидрии, что способствует изменению микрофлоры желудка и развитию кишечной метаплазии — ключевого звена в каскаде Корреа, описывающем прогрессию от гастрита к раку желудка.
Эпидемиология
АГ широко распространен среди пожилых людей и часто встречается в странах с высокой частотой инфекции H. pylori, таких как Япония и Китай. В этих регионах поражение наблюдается у 30–50% взрослого населения. Аутоиммунный гастрит чаще диагностируется у женщин североевропейского и скандинавского происхождения, но может встречаться у всех этнических групп.
С возрастом риск развития АГ увеличивается. Например, по данным исследований в Германии, частота АГ возрастает с 4,8% в возрастной группе 50–54 лет до 8,7% у пациентов 70–74 лет.
Клиническая картина
АГ часто протекает бессимптомно на начальных этапах, что затрудняет раннюю диагностику. Симптомы появляются по мере прогрессирования атрофии и включают:
- Желудочные симптомы:
- Тупая боль в эпигастральной области.
- Диспепсия, включающая вздутие, изжогу и потерю аппетита.
- Тошнота и рвота, особенно после еды.
- Системные проявления:
- Анемия вследствие дефицита витамина B12 или железа, проявляющаяся слабостью, головокружением, тахикардией.
- Неврологические симптомы: онемение конечностей, снижение чувствительности, нарушение походки.
- Утомляемость, раздражительность, депрессия.
- Осложнения:
- Увеличение риска рака желудка.
- Развитие дисплазии или кишечной метаплазии.
Аутоиммунный гастрит может сопровождаться признаками других аутоиммунных заболеваний, таких как витилиго, гипотиреоз или аддисонова болезнь.
Диагностика
Диагностика АГ требует комплексного подхода, включая сбор анамнеза, лабораторные исследования и эндоскопические методы.
Лабораторные исследования
- Пепсиногены: снижение уровня пепсиногена 1 и соотношения пепсиногена 1/2 служит маркером атрофии слизистой тела желудка.
- Гастрин-17: повышенный уровень гастрина указывает на гипохлоргидрию при аутоиммунной атрофии.
- Антитела: тесты на антитела к паритетальным клеткам и внутреннему фактору помогают подтвердить диагноз аутоиммунного гастрита.
Эндоскопия
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является золотым стандартом диагностики. Эндоскопические признаки включают утрату складок, бледность слизистой, ее истончение и наличие очагов метаплазии. Для оценки степени поражения слизистой применяется биопсия по Сиднейскому протоколу, включающая забор тканей из различных участков желудка.
Гистологическое исследование
Гистологическое исследование позволяет выявить атрофию, фиброз и кишечную метаплазию. OLGA- и OLGIM-классификации используются для оценки степени атрофии и риска прогрессии заболевания.
Лечение
Лечение АГ направлено на устранение причинного фактора, коррекцию последствий и профилактику осложнений.
Эрадикация H. pylori
Эрадикационная терапия включает комбинацию ингибиторов протонной помпы, кларитромицина и амоксициллина. Устранение H. pylori доказано снижает риск прогрессии гастрита и развития рака желудка.
Заместительная терапия
- Витамин B12: парентеральное введение для профилактики или лечения пернициозной анемии.
- Препараты железа: назначаются при железодефицитной анемии.
Диетические рекомендации
Пациентам рекомендуется избегать продуктов с высоким содержанием соли и нитратов, которые увеличивают риск развития рака желудка.
Хирургическое лечение
В случаях тяжелой дисплазии или раннего рака желудка может потребоваться эндоскопическое или хирургическое вмешательство.
Мониторинг и наблюдение
Пациенты с АГ должны регулярно проходить эндоскопическое обследование для раннего выявления дисплазии или аденокарциномы. Частота наблюдений зависит от степени атрофии:
- При OLGA/OLGIM стадиях 3–4 рекомендуется ежегодная или раз в два года эндоскопия.
- Пациенты с аутоиммунным гастритом нуждаются в наблюдении каждые 3–5 лет.
Осложнения
АГ связан с рядом серьезных осложнений:
- Рак желудка: особенно высок риск при наличии кишечной метаплазии.
- Пернициозная анемия: приводит к системным и неврологическим осложнениям.
- Желудочные язвы и кровотечения.
Прогноз
Прогноз при АГ зависит от своевременной диагностики и лечения. Эрадикация H. pylori и регулярный мониторинг существенно снижают риск осложнений и улучшает качество жизни пациентов.
Заключение
Атрофический гастрит — это сложное мультифакторное заболевание, требующее междисциплинарного подхода. Своевременное выявление, устранение причин и регулярный мониторинг позволяют предотвратить прогрессию заболевания и связанные с ним осложнения, включая рак желудка. Для успешного управления необходима скоординированная работа гастроэнтерологов, терапевтов и других специалистов.
Источник: Raza M, Bhatt H. Atrophic Gastritis. [Updated 2023 Jul 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563275/
