Гематурия (кровь в моче) – частый урологический симптом, который может иметь различное происхождение. Причинами могут стать злокачественные новообразования, инфекционные и воспалительные заболевания мочевого пузыря, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, врожденные или приобретенные анатомические аномалии. Гематурию можно ошибочно заподозрить и в случае менструаций, миоглобинурии или окрашивания мочи на фоне приема определенных продуктов питания и лекарств.

Эксперты Американской урологической ассоциации (AUA) и Общества по изучению уродинамики, заболеваний женского таза и реконструкции мочеполовой системы (SUFU) предлагают рекомендации по диагностике, оценке и наблюдению пациентов с микрогематурией.

Критерии диагностики

1. Микрогематурия определяется как наличие ≥3 эритроцитов в поле зрения при микроскопическом исследовании одного правильно собранного образца мочи.

2. Микрогематурия не может быть определена только на основании положительного результата при исследовании с помощью тест-полосок. В этом случае все равно необходима микроскопическая оценка состава мочи.

Клинический осмотр

1. У пациентов с микрогематурией необходимо провести сбор анамнеза и физикальное обследование, чтобы оценить вероятность злокачественных новообразований мочеполовой системы, заболеваний почек, гинекологических и других урогенитальных заболеваний, способных вызвать микрогематурию.

2. Обследование пациентов с микрогематурией, которые проходят антиагрегантную или антикоагулянтную терапию (независимо от ее типа или уровня), должно быть идентичным с таковым у пациентов, не принимающих эти препараты.

3. Пациентов с признаками гинекологических или незлокачественных урологических заболеваний следует обследовать с помощью соответствующих методов физического обследования и тестов. После уточнения диагноза и проведенного лечения необходимо повторить анализ мочи. Если микрогематурия сохраняется или ее точная причина не установлена, требуется провести урологическое обследование для стратификации риска злокачественных новообразований (см. ниже).

4. Пациентам с гематурией, связанной с инфекцией мочевыводящих путей, после ее лечения следует провести анализ мочи с микроскопическим исследованием для того, чтобы убедиться в отсутствии гематурии.

5. Пациентов с микрогематурией на следует направлять к нефрологу в том случае, если есть подозрение на какое-либо заболевание почек. Тем не менее, урологическое обследование для определения риска злокачественного заболевания все равно должно быть проведено.

6. После получения отрицательного результата анализа на гематурию может быть назначен повторный анализ мочи в течение 12 месяцев:

• если он окажется отрицательным, в дальнейшем можно прекратить отслеживание микрогематурии;
• если он окажется положительным, разовьется макрогематурия или новые урологические симптомы, необходимо вновь обследовать пациента.

Стратификация риска злокачественных новообразований

1. В процессе обследования необходимо разделить пациентов с микрогематурией на группы низкого, среднего или высокого риска злокачественных новообразований мочеполовой системы (табл. 1).

2. У пациентов из группы низкого риска решение о проведении повторного анализа мочи, цистоскопии и УЗИ почек в течение 6 месяцев после обнаружения микрогематурии принимается после совместного обсуждения с врачом.  

3. Пациенты из группы низкого риска, которые решили не проходить цистоскопию или УЗИ верхних мочевыводящих путей и у которых обнаружена микрогематурия при повторном анализе мочи, должны быть отнесены в группу среднего или высокого риска. У таких пациентов необходимо проводить цистоскопию и визуализацию верхних мочевыводящих путей в соответствии с рекомендациями для этих групп риска.

4. Пациентам со средним (промежуточным) риском требуется цистоскопия и УЗИ почек в течение 6 месяцев после обнаружения микрогематурии.

5. Пациентам из группы высокого риска необходима цистоскопия и какой-либо вариант визуализации верхних мочевых путей: КТ-урография, МР-урография или ретроградная пиелография в сочетании с неконтрастной визуализацией или УЗИ почек.

6. К дополнительным факторам риска уротелиального рака относят:

• симптомы нижних мочевых путей (СНМП);
• лучевая терапия органов малого таза в анамнезе;
• химиотерапия циклофосфамидом или ифосфамидом в анамнезе;
• семейный анамнез уротелиального рака или синдрома Линча;
• профессиональные вредности в виде воздействия бензолов или ароматических аминов;
• длительное нахождение инородного тела в мочевыводящих путях.

Таблица 1. Стратификации риска микрогематурии.

Источник: Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD et al: Microhematuria: AUA/SUFU guideline. J Urol 2020; 204: 778.