Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА, синдром Чарга–Стросса) – это редкий васкулит мелких сосудов, который встречается у пациентов с астмой и эозинофилией. Частота заболевания сопоставима у мужчин и женщин, а средний возраст на момент постановки диагноза составляет около 50 лет. Случаи заболевания у детей встречаются крайне редко.
ЭГПА обычно имеет три фазы: продромальную (аллергическую) с астмой и хроническим риносинуситом, эозинофильную с эозинофилией и поражением органов-мишеней и васкулитическую с клиническими проявлениями васкулита мелких сосудов. Эти фазы могут развиваться в любой последовательности, и у некоторых пациентов отсутствуют осложнения со стороны сосудов.
Диагностика
1. Диагноз ЭГПА следует предположить у пациентов с астмой, хроническим риносинуситом и эозинофилией, у которых развивается поражение органов-мишеней, в частности периферическая невропатия, инфильтраты в легких, кардиомиопатия или другие осложнения (например, поражение кожи, желудочно-кишечного тракта или почек).
2. Диагностические критерии для ЭГПА отсутствуют. Диагноз должен быть основан на предполагаемых клинических признаках и объективных доказательствах васкулита (например, по данным гистологического исследования).
3. Обследование пациентов с подозрением на ЭГПА должно исключить другие нарушения, связанные с эозинофилией и васкулитами, и определить осложнения со стороны сердца, дыхательной системы, кожи, почек и нервной системы. Биопсия рекомендуется, но не является обязательной для постановки диагноза.
4. Тестирование на АНЦА следует проводить у всех пациентов с подозрением на ЭГПА. У пациентов с положительным результатом часто наблюдаются признаки гломерулонефрита, нейропатии и пурпуры, тогда как пациентов с отрицательным результатом на АНЦА чаще проявляются кардиомиопатия и поражение легких (рис. 1).
Рис. 1. a – КТ околоносовых пазух, которая показывает признаки диффузного риносинусита. b – КТ высокого разрешения, показывающая неоднородные двусторонние инфильтраты в легких. c – Магнитно-резонансное фазочувствительное изображение сердца выявляет гипоинтенсивное образование с апикальным расположением (возможный внутрижелудочковый тромб). d – Пурпура нижних конечностей. e – Гистологическое исследование ткани носового полипа виде плотного, насыщенного эозинофилами инфильтрата в подслизистой оболочке. f – Эозинофильный васкулит в ткани слизистой оболочки дыхательных путей g – Эозинофильная гранулема в слизистой оболочке дыхательных путей. h – Ткань кожи пациента с пурпурой, демонстрирующая периваскулярное воспаление дермальных сосудов.
Ремиссия и рецидивы
1. Ремиссия ЭГПА определяется как отсутствие симптомов, характерных для активного заболевания, включая астму и проявления со стороны ЛОР-органов. При определении ремиссии должна учитываться ежедневная доза глюкокортикоидов.
2. Индукция ремиссии должна проводиться на основе клинических проявлений с прогностической значимостью, которым относятся почечная недостаточность, протеинурия, кардиомиопатия, поражение желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы, а также периферическая нейропатия и другие редкие проявления (например, альвеолярное кровотечение).
3. Для индукции ремиссии у пациентов с впервые выявленным активным ЭГПА в качестве начальной терапии нужно назначать глюкокортикоиды. У пациентов с тяжелым сопутствующим заболеванием следует добавлять циклофосфамид или ритуксимаб.
4. Рецидив ЭГПА определяется как активизация симптомов, характерных для активного заболевания после периода ремиссии. Необходимость в увеличении дозы глюкокортикоидов, начале или увеличении дозы иммунодепрессанта также следует считать рецидивом. Системный рецидив заболевания необходимо отличать от изолированного обострения астмы и проявлений со стороны ЛОР-органов (респираторного рецидива). Увеличение числа эозинофилов без сопутствующих клинических проявлений не считается рецидивом.
5. При тяжелых системных рецидивах рекомендован ритуксимаб или циклофосфамид с глюкокортикоидами. При нетяжелых системных и респираторных рецидивах следует увеличить дозу глюкокортикоидов и/или добавить меполизумаб.
6. Рефрактерный ЭГПА определяется как неизмененная или возросшая активность заболевания после 4 недель соответствующей терапии индукции ремиссии. Для индукции ремиссии у пациентов с рецидивирующе-рефрактерным ЭГПА без органо- или жизненно опасных проявлений рекомендован ингибитор ИЛ-5 меполизумаб в сочетании с глюкокортикоидами. Он также может использоваться для поддержания ремиссии, особенно у пациентов, ежедневно получающих преднизон в дозе ≥7,5 мг для контроля респираторных проявлений.
Особые указания
1. Пациентам с ЭГПА, имеющим активную астму или поражение ЛОР-органов, необходимо назначить местную и/или ингаляционную терапию с привлечением пульмонологов и отоларингологов.
2. Лечебная тактика может быть изменена по мере необходимости у детей, пожилых пациентов, женщин детородного возраста и пациентов с сопутствующими заболеваниями.
3. Не существует надежных биомаркеров для измерения активности заболевания при ЭГПА. Активность заболевания следует оценивать при последующем наблюдении с использованием проверенных клинических инструментов.
4. Рекомендован контроль симптомов, связанных с ЭГПА, с особым акцентом на функцию легких, сердечно-сосудистые события и неврологические осложнения. Также рекомендуется долгосрочный мониторинг сопутствующих заболеваний (таких как рак, инфекции и остеопороз)
Источник: Emmi, G., Bettiol, A., Gelain, E. et al. Evidence-Based Guideline for the diagnosis and management of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. Nat Rev Rheumatol 19, 378–393 (2023). https://doi.org/10.1038/s41584-023-00958-w
