В большинстве случаев причиной вторичной аменореи является одно из таких состояний, как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гиперпролактинемия, дисфункция щитовидной железы, гипогонадотропный и гипергонадотропный гипогонадизм и анатомические аномалии. Более редкой причиной вторичной аменореи может стать андрогенитальный синдром.
Общий осмотр
1. Щитовидная железа:
- клинические признаки зоба, гипер- или гипотиреоза;
- шум над щитовидной железой при аускультации.
2. Состояние кожного и волосяного покрова:
- признаки гиперандрогении (гирсутизм, угри, истончение волос на голове);
- признаки вирилизации (выраженный гирсутизм, угри, облысение, уменьшение молочных желез, огрубение голоса, изменения в жировой и мышечной массе, клиторомегалия и повышенное либидо).
3. Измерение АД:
- при повышении АД следует исключить специфические признаки болезни Кушинга в виде пурпурно-фиолетовых полос вдоль брюшной стенки и накопления жировой прослойки в верхней части туловища.
4. Наличие галактореи может указывать на гиперпролактинемию.
5. Наличие центрального ожирения и черного акантоза могут свидетельствовать о инсулинорезистентности при СПКЯ и дисфункции гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси.
Лабораторные исследования
1. Тест на беременность.
Беременность как причина вторичной аменореи должна рассматриваться в первую очередь. Исследование мочи нередко дает ложноотрицательные результаты, поэтому предпочтителен анализ крови на уровень ХГЧ.
2. Определение уровней ФСГ, ЛГ и эстрадиола.
Позволяет отличить вторичную аменорею, вызванную истощением овариального резерва, например, при ПНЯ. При функциональной гипоталамической аменорее уровень эстрадиола соответствует менопаузальному периоду (<30 пг/мл), тогда как уровни ФСГ и ЛГ соответствуют норме. При этом уровень ЛГ значительно ниже, чем ФСГ.
3. Определение уровня АМГ.
Непропорционально повышенные уровни АМГ часто встречаются в случаях СПКЯ. Напротив, отсутствие в сыворотке АМГ более характерно для ПНЯ.
4. Определение уровня пролактина.
Наличие макропролактинемии (молекулярная масса макропролактикна составляет >100 кДа) следует рассматривать как свидетельство постоянно повышенного уровня пролактина. Тем не менее, сам макропролактин биологически инертен, и, скорее всего, не является причиной вторичной аменореи.
5. Исследование функции щитовидной железы.
Определение уровня ТТГ считается важнейшим скрининговым тестом у любой женщины репродуктивного возраста с нарушениями менструального цикла. В то же время, отклонения со стороны щитовидной железы не всегда могут вызвать аменорею.
6. Определение уровней андрогенов и их предшественников.
Исследование может быть полезным при клинических признаках гиперандрогении. Определение уровней тестостерона (общего и свободного) и дегидроэпиандростеронсульфата (ДГЭАС) позволяют получить представление об источнике избыточной продукции андрогенов (яичники или надпочечники соответственно).
Методы визуализации
1. МРТ гипофиза.
В 50%–60% случаев постоянной гиперпролактинемии с помощью МРТ может быть выявлена аденома гипофиза. В более редких случаях небольшое повышение уровня пролактина наблюдается при идиопатической внутричерепной гипертензии (псевдоопухоли головного мозга), синдроме пустого турецкого седла, врожденном стенозе водопровода и нефункционирующей аденоме гипофиза.
2. УЗИ органов малого таза.
- Ультразвуковые показатели толщины эндометрия точно коррелируют с изменениями уровня эстрогенов.
- Морфологические особенности яичников, выявленные с помощью УЗИ, позволяют оценить состояние овариального резерва (на основе количества антральных фолликулов и индексов объема яичников).
- Структурные аномалии яичников могут указывать на гормонсекретирующие опухоли.
- Гипо- и гиперэхогенные образования, не соответствующие периоду менструального цикла, могут быть связаны с эндометриозом послеоперационного рубца.
3. Дополнительные исследования.
- Скрининговые тесты на микобактерии туберкулеза включают квантифероновый тест, биопсию эндометрия или диагностическую гистероскопию.
- Оценка уровней гормонов передней доли гипофиза (адренокортикотропина и соматотропного гормона) может быть полезна при диагностике синдрома Шихана.
- Прогестероновая проба подразумевает кратковременный прием прогестерона. Кровотечение после курса прогестинов или прогестерона указывают на ановуляцию как причину аменореи. Отсутствие менструации может быть связано с неспособностью эндометрия отвечать на воздействие эстрогенов (например, при синдроме Ашермана). В этом случае можно дополнительно назначить комбинацию эстрогена и прогестина для дифференциации аменореи на фоне гипоэстрогенемии или из-за рубцевания эндометрия.
Источник: Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: asrm@asrm.org. Current evaluation of amenorrhea: a committee opinion. Fertil Steril. 2024 Jul;122(1):52-61. doi: 10.1016/j.fertnstert.2024.02.001. Epub 2024 Mar 6. PMID: 38456861.
