За последние десятилетия произошел значительный сдвиг в понимании патофизиологии миомы матки, включая влияние эндокринного и генетического факторов. От 50 до 75% пациенток не испытывают никаких симптомов, в других случаях клиническими признаками миомы являются аномальное маточное кровотечение (АМК), тазовая боль, скопление жидкости в маточном пространстве и снижение репродуктивной функции,
Лечение миомы должно быть индивидуализировано в зависимости от характера симптомов, их тяжести и клинического контекста. При отсутствии клинических проявлений рекомендована выжидательная тактика, в противном случае может понадобиться хирургическое вмешательство.
Консервативное лечение АМК при миоме
1. Транексамовая кислота.
Препарат первой линии для негормонального лечения АМК на фоне миомы матки с высоким профилем безопасности и переносимости.
2. Внутриматочная спираль с левоноргестрелом.
Рекомендована к назначению при миоме только для устранения АМК, так как при ее использовании не было отмечено клинического уменьшения роста миомы. У пациенток с миомами, деформирующими полость матки, риск экспульсии ВМС повышен.
3. Селективные модуляторы рецепторов прогестерона (СМРП).
Способны уменьшить объем миоматозного узла и облегчить такие симптомы, как АМК и боль при непрерывном приеме в течение 3 месяцев.
4. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК).
Для лечения АМК рекомендована комбинация эстрадиола валерата и диеногеста, обладающая антипролиферативным действием на эндометрий.
5. Антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ).
Новое поколение медицинских препаратов, которые могут быть эффективны в лечении АМК, связанных с миомой. В качестве add-back-терапии рекомендованы эстрадиол 1 мг и норэтиндрона ацетат 0,5 мг один раз в день.
Оперативное лечение АМК при миоме
1. Гистерэктомия.
Полное удаление матки является более эффективным методом устранения кровотечения и боли при миоме, чем миомэктомия. Рекомендовано пациенткам, которые не собираются в будущем рожать детей.
2. Миомэктомия.
- Гистероскопическая – рекомендуется в качестве первой линии лечения при субмукозных миомах типа FIGO 0–1 или в отдельных случаях при других типах FIGO.
- Абдоминальная – улучшает качество жизни при краткосрочных и долгосрочных наблюдениях, но не влияет на частоту рецидивов миомы.
3. Эмболизация маточных артерий (ЭМА).
Альтернативный метод лечения АМК и боли при миоме, который связан со сниженным риском переливания крови и более коротким сроком госпитализации по сравнению с оперативными вмешательствами. ЭМА может быть вариантом для пациенток, которым не подходит операция или которые не планируют деторождение.
Особенности ведения пациенток с миомой на фоне эндометриоза/аденомиоза
1. Эндометриоз и аденомиоз имеют сходные с миомой симптомы и так же связаны со снижением репродуктивной функции.
2. Несмотря на то, что эндометриоз и миома являются эстрогензависимыми заболеваниями, они по-разному реагируют на прогестерон: первый к нему резистентен, а миома под его влиянием увеличивается.
3. Эндометриоз и аденомиоз, возможно, имеют общие патофизиологические механизмы, отличные от таковых при миоме. Несмотря на это, было обнаружено, что у пациенток с миомой риск развития эндометриоза в 6 раз выше, а наличие эндометриоза удваивает риск появления миомы.
4. Только у 3% пациенток с эндометриозом, готовящихся к ЭКО, с помощью ТВУЗИ была обнаружена миома, преимущественно интрамуральная или субсерозная.
Ведение женщин с миомой в перименопаузе
1. Частота возникновения миомы возрастает в последнее десятилетие репродуктивной жизни (40–50 лет). В этот период наблюдается снижение качества ооцитов и увеличение числа овариальных циклов с короткими лютеиновыми фазами или ановуляцией, что способствует развитию АМК.
2. У женщин в перименопаузе оправдано медикаментозное лечение миомы в виде последовательной стратегии, первым шагом которой является уменьшение размера миоматозного узла и борьба с кровотечениями с помощью краткосрочного назначения антагонистов ГнРГ. Затем следует рассмотреть более продолжительное лечение в виде антагонистов ГнРГ совместно с add-back-терапией, ВМС с левоноргестрелом или КОК вплоть до наступления менопаузы.
Источник: Eduard Mension et al. An update on the management of uterine fibroids: personalized medicine or guidelines? Journal of Endometriosis and Uterine Disorders,
Volume 7, 2024, 100080, https://doi.org/10.1016/j.jeud.2024.100080.
