Артериальная гипертензия (АГ) – распространенная патология, которая имеет общие патофизиологические механизмы и факторы риска с другими заболеваниями. Их наличие осложняет течение АГ и требует индивидуализации терапевтических подходов. В European Heart Journal был опубликован обзор, который обобщил последние клинические данные по лечению АГ у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Стратегии медикаментозной терапии АГ у коморбидных пациентов

1. Сахарный диабет.

• При назначении антигипертензивной терапии нужно учитывать риск постуральной гипотензии у пациентов с автономной нейропатией.

• Рекомендована комбинированная терапия с применением блокаторов РААС, блокаторов кальциевых каналов и диуретиков (под контролем уровня калия в сыворотке крови).
• При преддиабете следует избегать назначения бета-блокаторов, некоторые из которых влияют на чувствительность к инсулину и липидный обмен, а также способствуют увеличению веса.
• Сахароснижающие препараты (агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа) обладают дополнительным антигипертензивным действием.

2. Хроническая болезнь почек

• Целевые показатели офисного САД у пациентов с ХБП составляют 130–139 мм рт. ст. У пациентов, находящихся на диализе или перенесших трансплантацию почки, целевые показатели АД не определены.

• Рекомендована комбинированная терапия с применением блокаторов РААС, блокаторов кальциевых каналов (БКК) и диуретиков (в том числе, хлорталидона и индапамида).
• При совместном назначении блокаторов РААС и нестероидного селективного антагониста минералокортикоидных рецепторов финеренона необходимо контролировать уровни электролитов и креатинина сыворотки. Лечение можно продолжать до повышения уровня креатинина до 30%.
• Уровень калия контролируется путем ограничения его содержания в рационе, приема калийвыводящих диуретиков при перегрузке жидкостью или препаратов, связывающих калий.
• Уменьшение натрия в пище <100 ммоль/день (<1500 мг/день) позволяет лучше контролировать АД у пациентов с ХБП 3 и 4 стадий.
• Пациентам на диализе необходимо достижение эуволемии, ограничение количества натрия и предотвращение короткой продолжительности диализа. Следует избегать назначения прямых вазодилататоров (гидралазина или миноксидила), поскольку они вызывают задержку жидкости и тахикардию.

3. Хроническая обструктивная болезнь легких.

• Обязательным элементом терапии АГ у пациентов с ХОБЛ являются отказ от курения и физические упражнения.
• Любые бета-блокаторы (ББ) снижают объем форсированного выдоха (ОФВ1), при этом неселективные ББ дополнительно уменьшают отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).
• Наиболее высокой переносимостью и безопасностью при ХОБЛ обладают селективные бета1-адреноблокаторы.
• Диуретики в сочетании с бета-адреномиметиками могут снижать уровень калия в плазме, препятствовать газообмену и ухудшать секрецию слизи.

4. Ишемическая болезнь сердца.

• У пациентов с ИБС рекомендованы целевые показатели офисного САД 120–140 мм рт. ст., ДАД 70–80 мм рт. ст.
• Основу антигипертензивной терапии при ИБС составляют блокаторы РААС, ББ и БКК.
• Блокаторы РААС обладают противовоспалительным и антиапоптотическим действием в отношении эндотелия и тормозят процесс ремоделирования левого желудочка после ишемического повреждения миокарда.
• ББ (за исключением атенолола) снижают риск рецидивов ИБС и совместно с БКК облегчают симптомы ишемии миокарда.

5. Сердечная недостаточность.

• У пациентов с СН предпочтительно назначение диуретиков и блокаторов РААС, а не БКК.
• Комбинированная терапия сакубитрилом/валсартаном более выраженно способствует уменьшению гипертрофии ЛЖ, снижению уровня про-натрийуретического N-концевого пептида В-типа (NT-proBNP)​​ и пульсового давления, чем лечение блокаторами рецепторов ангиотензина II.

6. Перенесенный инсульт или ТИА.

• Для снижения АД не рекомендовано использовать ББ (кроме ситуаций, когда есть показания со стороны сердца), так как они уступают другим антигипертензивным препаратам в отношении профилактики инсульта.
• Антигипертензивную терапию у неврологически стабильных пациентов с ТИА необходимо начинать сразу, у пациентов после ишемического инсульта – в течение нескольких дней.

7. Мерцательная аритмия.

• У пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) рекомендована двойная комбинированная терапия с использованием блокаторов рецепторов ангиотензина II и РААС или дигидропиридиновых БКК.
• У пациентов с нормальной фракцией выброса ЛЖ и противопоказаниями/непереносимостью ББ можно рассмотреть назначение недигидропиридиновых БКК (например, верапамила или дилтиазема).

8. Стеноз аортального клапана.

• У пациентов со стенозом аортального клапана и нарушением систолической функции необходим тщательный подбор дозы антигипертензивных препаратов с целью предотвращения гипотонии.
• Блокаторы РААС имеют высокие показатели безопасности и эффективности в отношении снижения АД, гипертрофии ЛЖ и смертности от всех причин.
• Назначение ББ может быть рассмотрено у пациентов с сопутствующей ИБС или ФП для снижения потребления кислорода миокардом.
• БКК не могут быть рекомендованы при стенозе аортального клапана, поскольку отсутствуют исследования по их долгосрочному применению.
• Применение альфа-блокаторов связано с повышенным риском ишемических сердечно-сосудистых событий.
• Антигипертензивное лечение не должно влиять на сроки проведения протезирования аортального клапана при его необходимости.

Источник: Lucas Lauder, Felix Mahfoud, Michel Azizi, Deepak L Bhatt, Sebastian Ewen, Kazuomi Kario, Gianfranco Parati, Patrick Rossignol, Markus P Schlaich, Koon K Teo, Raymond R Townsend, Costas Tsioufis, Michael A Weber, Thomas Weber, Michael Böhm, Hypertension management in patients with cardiovascular comorbidities, European Heart Journal, Volume 44, Issue 23, 14 June 2023, Pages 2066–2077, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac395.