От причины возникновения боли напрямую зависит выбор схемы терапии. Ведя таких пациентов, врач сначала должен оценить наличие «красных флагов» – признаков серьезных органических заболеваний (опухолей, переломов, инфекций или синдрома компрессии конского хвоста), вызывающих специфическую боль в спине:
- болевой синдром у лиц молодого или пожилого возраста;
- выявленный травматический анамнез;
- прогредиентно усиливающаяся боль в спине;
- в горизонтальном положении не наблюдается стихания болевого синдрома либо отмечается его нарастание, что может указывать на воспалительный компонент;
- онкоанамнез;
- применение глюкокортикостероидов в течение длительного времени, включая и ингаляторные формы;
- подозрение на осложнения со стороны позвоночника у пациентов с дисметаболическими заболеваниями;
- парентеральный прием наркотических веществ;
- первичные и вторичные формы иммунодефицита;
- проявления системной воспалительной реакции;
- выявление симптомов выпадения или раздражения структур центральной и периферической нервной системы, в том числе нарушение функции тазовых органов;
- грубые изменения в нейроортопедическом статусе (деформации позвоночного столба).
Способы определения различных причин болей в спине [3]
|
Вероятная причина |
Данные анамнеза, физического обследования |
Визуализация |
Дополнительные методы обследования |
|
Опухоль |
Онкологический анамнез + новый симптом |
МРТ |
СОЭ |
|
|
Необъяснимая потеря массы тела, возраст старше 50 лет |
Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника |
|
|
|
Наличие многих факторов риска |
Рентгенография или МРТ |
|
|
Спинальная инфекция |
Повышение температуры Внутривенный прием наркотиков Недавно перенесенная инфекция |
МРТ |
СОЭ и/или анализ на СРБ |
|
Синдром конского хвоста |
Задержка мочеиспускания Моторные нарушения на многих уровнях Недержание кала Анестезия тазовой области |
МРТ |
|
|
Компрессионный перелом позвонка |
Остеопороз Прием стероидов Пожилой возраст |
Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника |
|
|
Анкилозирующий спондилит |
Утренняя скованность Улучшение после упражнений Отдающая в ягодицу боль Пробуждение ночью из-за боли в спине Молодой возраст |
Рентгенография костей таза в переднезадней проекции |
СОЭ и/или анализ на СРБ, HLA-B27 |
|
Выраженный/прогрессирующий неврологический дефицит |
Прогрессирующие моторные нарушения (слабость) |
МРТ |
ЭМГ/ЭНМГ |
|
Грыжа диска (рекомендация 4) |
Боль в спине и ноге в области иннервации корешков L4, L5, S1 + положительный прямой или перекрестный тест Ласега Наличие симптомов больше 1 мес |
МРТ |
ЭМГ |
|
Стеноз позвоночного канала (рекомендация 4) |
Иррадиация боли в ногу + пожилой возраст (псевдопарез является слабым предиктором) Наличие симптомов больше 1 мес |
МРТ |
ЭНМГ |
Примечание. МРТ – магнитно-резонансная томография, СРБ – С-реактивный белок, ЭМГ – электромиография, ЭНМГ – электронейромиография.
При отсутствии «красных флагов» боль в спине определяют как неспецифическую, которая имеет доброкачественный характер и связана с механической причиной – перегрузкой связок, мышц, межпозвонковых дисков и суставов позвоночника.
Алгоритм диагностики боли в нижней части спины [3]
Литература
- Данилов А.Б. Алгоритм диагностики и лечения боли в нижней части спины с точки зрения доказательной медицины. Атмосфера. Нервные болезни. 2010; 4: 11–8.
- Митьковский С.В., Кипарисова Е.С., Митьковский В.Г. Хроническая боль в спине: критерии диагностики и анализ копинговых стратегий (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал. 2021; 17 (1): 121–7.
- Кукушкин М.Л. Острая боль в спине: диагностика и лечение. Нервные болезни. 2019; 2: 46–51. DOI: 10.24411/2226-0757-2019-12104
