Алгоритм ведения (диагностика и выбор метода хирургического лечения) при геморрагическом инсульте

Примечание. КТ – компьютерная томография, МРТ – магнитно-резонансная томография, ВМГ – внутримозговая гематома, АВМ – артериовенозная мальформация, МРА – магнитно-резонансная ангиография, КТА – компьютерно-томографическая ангиография.

Ведение больного с геморрагическим инсультом

Важным методом терапии является оперативное лечение. Кроме того, используется медикаментозная терапия, принципы которой заключаются в следующем:

• Для купирования эпизодов артериальной гипертензии допустимо использовать нимодипин внутривенно с одновременным назначением пероральных гипотензивных препаратов. Рекомендуемый уровень систолического артериального давления 110–150 мм рт. ст. (не рекомендуется в течение первого часа снижение более чем на 60 мм рт. ст.). Нимодипин рекомендуется назначать до появления инструментальных или клинических признаков церебрального вазоспазма, так как препарат применяется только как профилактическое средство. При развившемся церебральном вазоспазме препарат неэффективен.
• Применение антифибринолитиков (аминокапроновая кислота, препараты транексамовой кислоты) рекомендуется только в тех случаях, когда возможна задержка проведения операции на срок более 24 ч. Длительное (более 3 сут) применение антифибринолитиков не рекомендуется, так как риск церебральных ишемических осложнений и гидроцефалии возрастает.
• Назначение антиконвульсантов показано только в случаях повторных приступов.
• Для поддержания эуволемии используются изотонические растворы в объеме 500–1000 мл/сут. При снижении альбумина менее 30 показано назначение альбумина 25% из расчета на кг массы тела.
• Рекомендуется у больных с острейшим геморрагическим инсультом (ГИ):
  • при повышенном международном нормализованном отношении на фоне приема непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина K) – их отмена и назначение препаратов группы витамина K (менадиона натрия бисульфит), факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации (протромбиновый комплекс) или свежезамороженной плазмы;
  • у больных, получающих дабигатрана этексилат, ривароксабан, апиксабан, – их отмена и назначение на индивидуальной основе с учетом имеющихся показаний и противопоказаний антиингибиторного коагулянтного комплекса, факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации (протромбиновый комплекс) или фактора свертывания крови VII. Рекомендуется при недавнем (менее 2 ч) приеме дабигатрана этексилата, ривароксабана, апиксабана назначение активированного угля.

• Не рекомендуется у больных с ГИ, получавших препараты группы антиагрегантов, кроме гепарина, проводить трансфузию тромбоцитарной массы с целью ингибирования эффекта этих препаратов.
• Не рекомендуется назначение дексаметазона при ГИ в связи с отсутствием доказанного эффекта и повышением риска летального исхода.
• Рекомендуется у больных с ГИ при объеме гематомы ≥15 мл, наличии признаков повышения внутричерепного давления и отека мозга назначение маннитола на индивидуальной основе с учетом имеющихся показаний и противопоказаний.
• Рекомендуется для коррекции повышенного внутричерепного давления у больных с ГИ назначение гипертонических растворов натрия хлорида.
• Рекомендуется у пациентов с ГИ, имеющих риск тромбоэмболических осложнений, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, назначение препаратов группы гепарина в малых дозах при документальном подтверждении прекращения дальнейшего кровотечения в области гематомы.

Источник: Геморрагический инсульт. Клинические рекомендации. 2021.

Изображение от Freepik