Диагноз

Обоснование для дифференциальной диагностики

Обследования

Критерии исключения диагноза «инсульт»

Гипогликемия

Симптомы сходны с таковыми при остром нарушении мозгового кровообращения

Единственный способ правильно поставить диагноз – определить концентрацию глюкозы в крови

• Почти всегда возникают у больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические лекарственные средства
• Возможны эпилептиформные припадки
• Резко сниженный уровень глюкозы в крови

Эпилептический припадок

Нарушение сознания, наличие неврологической симптоматики

Сбор анамнеза, физикальное обследование, КТ-, МРТ-исследования ГМ

• Внезапное начало и прекращение приступа
• Во время приступа снижена чувствительность
• Наблюдаются непроизвольные движения
• После приступа наступает сонливость или спутанность сознания, исчезающая в течение 24 ч
• Ключом к диагнозу служат сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилептический припадок может сопровождать инсульт

Осложненный приступ мигрени

Начало заболевания и наличие неврологической симптоматики

Сбор анамнеза, КТ-, МРТ-исследования ГМ

• До и после приступа сильная головная боль
• Выражены нарушения чувствительности и зрения
• Состояние следует заподозрить у молодых пациентов, чаще женщин с сильными головными болями в анамнезе
• При мигрени может развиться инсульт

Внутричерепное образование (опухоль или метастазы, абсцесс, субдуральная гематома)

Нарушение сознания, начало заболевания, наличие неврологической симптоматики

Сбор анамнеза, КТ-, МРТ-исследования ГМ, спинномозговая пункция

• Очаговые симптомы развиваются в течение нескольких дней
• Могут затрагивать более одной области кровоснабжения мозговых артерий
• Нередко в анамнезе – наличие злокачественных опухолей или травмы черепа

Черепно-мозговая травма

Нарушение сознания, наличие неврологической симптоматики

Сбор анамнеза, физикальное обследование, рентгенографические, КТ-, МРТ-исследования ГМ

• Анамнез
• Наличие следов травмы на голове

Менингоэнцефалит

Нарушение сознания, начало заболевания, наличие неврологической симптоматики

Сбор анамнеза, физикальное и клинико-лабораторное обследование, спинномозговая пункция, КТ-, МРТ-исследования ГМ, рентгенографические исследования придаточных пазух носа

• Анамнез
• Признаки инфекционного процесса, сыпь
• Гнойные заболевания ушей и придаточных пазух носа

Признаки

Вирусный энцефалит

Субарахноидальное кровоизлияние

Субдуральное кровоизлияние

Эпидуральное кровоизлияние

Возраст

Любой

Ранний детский и школьный

Любой

Чаще старший школьный

Причина возникновения

Вирусы

Пороки развития сосудов (артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации)

Осложнения антикоагулянтной терапии, разрыв пиальной артерии

То же

Начало заболевания

Острое для вторичных энцефалитов с характерными клиническими проявлениями основного заболевания

Внезапное, с нарастающими признаками нарушения сознания

Постепенное, медленное

Постепенное

Температурная реакция и ее длительность

38–39°С в течение нескольких дней или недель

Иногда субфебрильная

Нет

Нет

Другие симптомы

Возможны катаральные явления, диарея, желтуха, поражение глаз

Сосудистый шум над костями черепа, напряженный пульс, повышение артериального давления

Отказ от еды

Признаки сдавления ГМ

Головная боль и ее характеристика

Характерна, усиливается при изменении положения тела, провоцируется звуковыми и световыми раздражителями

Внезапная, невыносимая боль в затылке

Сильная, повторяющаяся, с локализацией в затылке

Сильная, нарастающая

Рвота

Однократная или повторная

Повторная

Повторная

Может быть

Менингеалный синдром

Может быть, часто диссоциированный

Выраженный

Отчетливо выраженный

Не характерен

Преобладающий синдром поражения центральной нервной системы

Общемозговой, очаговый, энцефалический

Общемозговой, менингеальный

Прогрессирующая внутричерепная гипертензия

То же

Другие симптомы поражения центральной нервной системы

Пирамидальные расстройства, развитие парезов и параличей, гипертензионный синдром

Очаговые двигательные нарушения, гемиплегия, судороги

Гемипарез, афазия, зрительные нарушения, локальные и вторично генерализованные припадки

Гемипарез на стороне, противоположной травме, судороги, афазия, гемианопсия, очаговые симптомы, гомолатеральный мидриаз

Глазное дно

Отмечаются стушеванность границ дисков зрительных нервов и сосудистые нарушения

Кровоизлияния

Отек сосков зрительных нервов

То же

Цереброспинальная жидкость

Прозрачная или опалесцирующая, плеоцитоз нормальный или повышен в пределах до нескольких сотен клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера

Равномерно кровянистая, ксантохромная, через 12 ч стояния в осадке появляются эритроциты, которые имеют форму семян дурмана

Без примеси крови и признаков воспаления

То же

КТ ГМ

Выявляется негомогенный очаг пониженной плотности, который может не совпадать с зонами кровообращения; чаще локализуется в височных долях; иногда усиливается при внутривенном контрастировании

Отмечается повышенная плотность цереброспинальной жидкости вследствие скопления крови в бороздах, а также базальных цистернах

Свежая кровь формирует тени высокой плотности с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью, а также признаками объемного воздействия (облитерация борозд коры большого мозга со смещением срединных структур); гематомы средней давности (2–4 нед) могут быть изоденсивными и поэтому лучше видны при контрастном исследовании

Выявляется двояковыпуклая тень высокой плотности, прилежащая ко внутренней поверхности свода черепа

Эхоэнцефалография

Обычно не показывает смещения срединного М-эха (исключение – обширные инфаркты с развитием отека ГМ)

Дополнительные эхосигналы, усиление эхопульсации

Смещение средних структур в неповрежденную сторону, признаки гипертензии – увеличение дополнительных эхосигналов и усиление эхопульсации до 80–100%

Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

Кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт)

Анамнез

1. Предшествующие транзиторная ишемическая атака или транзиторная монокулярная слепота
2. Выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей
3. Патология сердца (нарушения ритма сердца, чаще всего в виде мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов сердца, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.)

1. Длительно существующая артериальная гипертония, нередко с кризовым течением
2. Редкость преходящих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе и отсутствие транзиторной монокулярной слепоты

Особенности развития заболевания

1. Развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время приступа мерцательной аритмии, в том числе на фоне острого инфаркта миокарда, коллапса, кровопотери
2. Постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание, т.е. нарастание, уменьшение и вновь нарастание клинических симптомов

1. Развитие инсульта во время эмоциональных или физических перенапряжений
2. Высокое артериальное давление в первые минуты, часы после начала инсульта
3. Бурное развитие неврологической и общемозговой симптоматики, приводящей нередко уже через несколько минут к коматозному состоянию больного (особенно это характерно для кровоизлияния в ствол мозга или мозжечок, хотя изредка наблюдается и при обширных инфарктах ствола мозга в связи с закупоркой основной артерии, однако для нее типичны предвестники – расплывчатость зрения, туман перед глазами, двоение, нарушения фонации, глотания, статики и др.)

Возраст

Старше 50 лет

Возраст больных не является определяющим моментом, однако для инфарктов мозга более характерен старший возрастной диапазон по сравнению с кровоизлияниями

Начало болезни

Постепенное, может быть ночью или под утро

Внезапное, днем после физического или эмоционального напряжения

Вид больного

Без особенностей

Гиперемия лица, склер, блефароспазм, гипергидроз

Головная боль, тошнота, рвота

Редко

Часто при субарахноидальном кровоизлиянии – очень выраженная головная боль по типу «удара по голове»

Очаговые симптомы

Выражены

Выражены при внутримозговом кровоизлиянии, при субарахноидальном кровоизлиянии – отсутствуют

Нарушение сознания

Постепенное

Часто, развивается быстро – до сопора или глубокой комы

Гипертония

Часто

Редко

Сознание

Может быть потеряно на непродолжительное время

Может быть длительная потеря, а может быть кратковременная

Гемипарез (монопарез)

Часто, с самого начала болезни

Редко

Двигательное возбуждение

Редко

Часто

Судорожный припадок

Редко

Часто

Менингеальные знаки

Редко

Выражены, особенно при субарахноидальном кровоизлиянии

Нарушение речи (афазия, дизартрия)

Часто

Редко

Ригидность мышц затылка

Отсутствует

Часто

Ликвор (ранний анализ)

Обычно бесцветный

Кровянистый

Кровоизлияние в сетчатку

Отсутствует

Редко

Геморрагический инсульт

Ишемический инсульт

Электрокардиография

Гипертрофия отделов сердца

Ишемические, постинфарктные изменения миокарда, нарушения ритма

Глазное дно

Кровоизлияния, измененные сосуды

Изменения сосудов (атеросклероз, васкулиты и др.)

Эхоэнцефалоскопия

1. М-эхо смещено в сторону непораженного полушария
2. Признаки отека мозга и внутричерепной гипертензии
3. Могут наблюдаться сигналы от ограниченной гематомы

М-эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия до 2 мм в первые дни инсульта

Рентгенография черепа

Без патологии

КТ ГМ

Первые часы: во всех случаях позволяет установить геморрагический характер инсульта, в 60% – ишемический

МРТ ГМ

Позволяет получить изображение кровоизлияния и гематомы, выявить признаки отека мозга, попадание крови в ликворопроводящие пути, их смещение

Позволяет получить изображение зоны некроза (инфаркта), в том числе в области ствола, выявить признаки перифокального отека и смещение ликвородинамических путей. В ангиографическом режиме представляет изображение сосудов неинвазивным путем

Рентгенконтрастная ангиография

Подтверждение наличия патологии сосудов мозга перед запланированным нейрохирургическим вмешательством

Ультразвуковое исследование магистральных артерий головы, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография

Выявление наличия патологических мальформаций

Выявление атеросклеротических бляшек и гемодинамически значимого стенозирования артерий, снижения скорости и изменения направления кровотока по экстра- и интракраниальным сосудам

Спинномозговая жидкость (ликвор, цереброспинальная жидкость)

1. Кровянистая или ксантрохромная, после центрифугирования ксантохромия сохраняется, вытекает под повышенным давлением, в осадке – эритроциты и макрофаги, содержание белка повышено
2. Может быть бесцветная, прозрачная, без выраженных изменений или с небольшим повышением содержания белка

1. Бесцветная, прозрачная, без выраженных изменений
2. Может наблюдаться незначительное повышение содержание белка и давления

Электроэнцефалография

Отражает наличие общемозговых нарушений, межполушарной асимметрии, фокальных изменений и развитие вторичного стволового синдрома. Неспецифична для характера инсульта

Эхокардиография

Дилатация полостей сердца и гипертрофия стенок сердца

Признаки патологии миокарда, пороков сердца, наличие тромбов или миксомы в полостях и на клапанах сердца

Гемокоагуляция

В остром периоде более характерно повышение фибринолитической активности

В остром периоде более характерны:

1. Уменьшение времени кровотечения и свертывания крови, повышение фибриногена, протромбина, повышение толерантности плазмы к гепарину, изменение активированного частичного тромбопластического времени
2. Повышение адгезии и агрегации тромбоцитов
3. Снижение эластичности мембран эритроцитов

Анализ периферической крови

Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, анэозинофилия, повышение гемоглобина и числа эритроцитов

При тяжелых процессах – небольшой лейкоцитоз и лимфопения