Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения с внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 ч или приводят к быстрой смерти больного из-за цереброваскулярных причин.

 

Ишемический инсульт

• Характеризуется очаговыми и/или общемозговыми нарушениями.
• Развивается внезапно из-за прекращения кровоснабжения определенного отдела мозга в результате окклюзии артерий головы или шеи.
• Вызван фокальным инфарктом головного мозга.

1. Атеротромботический инсульт вызван атеросклерозом крупных артерий, включая артерио-артериальную эмболию.
2. Кардиоэмболический инсульт вызван хотя бы одним кардиологическим источником эмболии.
3. Лакунарный инсульт спровоцирован окклюзией артерий малого калибра.
4. Инсульт другой известной этиологии (неатеросклеротические васкулопатии, диссекция артерии, мигрень, тромбофилии и т.д.).

 

Геморрагический инсульт – нетравматическое кровоизлияние в головной и спинной мозг.

• Внутримозговое кровоизлияние – клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения, возникающая из-за разрыва внутримозгового сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.
• Субарахноидальное кровоизлияние (САК) происходит вследствие разрыва артериальной мешотчатой аневризмы или артериовенозной мальформации.

По времени возникновения:

• Острый период – 14 дней с момента последнего САК (период, в течение которого чаще всего происходит ухудшение пациентов на фоне отека, вазоспазма и ишемии головного мозга).
• Подострый период – 15–31 день с момента последнего САК (период, в течение которого регрессируют основные осложнения САК).
• Холодный период – 1 мес и более с момента САК (период, когда могут наблюдаться остаточные нарушения, связанные с перенесенным САК).

По локализации:

• Путаменальная гематома располагается в области подкорковых ядер, латерально относительно внутренней капсулы.
• Таламическая гематома располагается медиально относительно внутренней капсулы.
• Смешанная гематома подкорковых ядер охватывает область латеральнее и медиальнее внутренней капсулы.
• Субкортикальная гематома расположена близко к коре головного мозга.
• Гематома мозжечка – гематома полушарий и/или червя мозжечка.
• Гематома ствола мозга.

 

 

 

Патогенез ишемического инсульта

• В норме объемный мозговой кровоток составляет 50–55 мл крови на 100 г вещества мозга в минуту.
• Умеренное снижение кровотока (≈40 мл/100 г в минуту) сопровождается селективной экспрессией генов и изменением процессов синтеза белка.
• Более выраженное снижение кровотока (до 30 мл/100 г в минуту) сопровождается активацией анаэробного гликолиза и развитием лактатацидоза.
• При снижении объемного мозгового кровотока до 20 мл/100 г в минуту развивается глутаматная эксайтотоксичность и увеличивается содержание внутриклеточного кальция, что запускает механизмы структурного повреждения мембран и других внутриклеточных образований.
• При значительной ишемии (до 10 мл/100 г в минуту) происходит аноксическая деполяризация мембран, гибель клеток обычно наступает в течение 6–8 мин.

 

Патогенез геморрагического инсульта

• Кровоизлияния по типу гематомы имеют типичную локализацию в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечке. Излившаяся кровь раздвигает мозговое вещество, что сопровождается перемещением отдельных участков мозга. В первые часы не происходит значительного разрушения мозгового вещества. Размеры гематомы намного превышают объем разрушенной ткани.
• Кровоизлияния по типу диапедеза чаще имеют небольшие размеры и располагаются преимущественно в таламусе или варолиевом мосту.

 

Литература

1. Геморрагический инсульт. Клинические рекомендации. 2020.
2. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации. 2020.
3. Скоромец А.А., Стаховская Л.В., Вознюк И.А. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения. Скорая медицинская помощь. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.

 

 

Кодирование геморрагического и ишемического инсульта по МКБ-10

 

I00–I99 – Болезни системы кровообращения

I60–I69 – Цереброваскулярные болезни

I60 – Субарахноидальное кровоизлияние

I60.0 – Субарахноидальное кровоизлияние из ствола внутренней сонной артерии синуса и бифуркации

I60.1 – Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии

I60.2 – Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии

I60.3 – Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии

I60.4 – Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии

I60.5 – Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии

I60.6 – Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий

I60.7 – Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной

I60.8 – Другое субарахноидальное кровоизлияние

I60.9 – Субарахноидальное кровоизлияние с неуточненной причиной

I61 – Внутримозговое кровоизлияние

I61.0 – Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное

I61.1 – Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное

I61.2 – Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное

I61.3 – Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга

I61.4 – Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок

I61.5 – Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое

I61.6 – Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации

I61.8 – Другое внутримозговое кровоизлияние

I61.9 – Внутримозговое кровоизлияние неуточненное

I62 – Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние

I62.0 – Субдуральное кровоизлияние (острое) (нетравматическое)

I62.1 – Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние

         – Нетравматическое эпидуральное кровоизлияние

I62.9 – Внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое) неуточненное

Q28.2 – Артериовенозный порок развития церебральных сосудов

 

G45 – Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные им синдромы

G45.0 – Синдром вертебробазилярной артериальной системы

G45.1 – Синдром сонной артерии (полушарный)

G45.2 – Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий

G45.3 – Преходящая слепота

G45.4 – Транзиторная глобальная амнезия

G45.8 – Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы

G45.9 – Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная

 

G46 – Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60–I67)

G46.0 – Синдром средней мозговой артерии (I66.0)

G46.1 – Синдром передней мозговой артерии (I66.1)

G46.2 – Синдром задней мозговой артерии (I66.2)

G46.3 – Синдром инсульта в стволе головного мозга (I60–I67)

Синдромы: Бенедикта, Клода, Фовилля, Мийяра–Гублера, Валенберга–Захарченко, Вебера

G46.4 – Синдром мозжечкового инсульта (I60–I67)

G46.5 – Чисто двигательный лакунарный синдром (I60–I67)

G46.6 – Чисто чувствительный лакунарный синдром (I60–I67)

G46.7 – Другие лакунарные синдромы (I60–I67)

G46.8 – Другие сосудистые синдромы головного мозга при цереброваскулярных болезнях (I60–I67)

 

I63.0 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий

I63.1 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий

I63.2 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий

I63.3 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий

I63.4 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий

I63.5 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий

I63.6 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный

I63.8 – Другой инфаркт мозга

I63.9 – Инфаркт мозга неуточненный