Пациент И., 25 лет
Жалобы:
- на приступы головокружения, которые возникают при изменении положения головы (при резких поворотах головы, при поворотах с бока на бок в постели, вставании с постели, наклонах туловища вперед, тяжелых физических нагрузках, а также при быстрых движениях всем телом) и продолжаются в течение 6 месяцев;
- нарушение координации движений, походки;
- раздражительность;
- депрессивное настроение;
- безадресную злость;
- головную боль;
- боязнь закрытых пространств.
Из анамнеза: приступы головокружения начали беспокоить после приема гашиша, другие возможные причины (травмы, вирусная инфекция, падения и т.д.) отрицает.
Отоневрологический осмотр
Стато-координаторные и стато-кинетические пробы
|
Проба пальце-пальцевая |
Выполняет |
|
Адиадохокинез |
Нет |
|
В простой позе Ромберга |
Устойчив |
|
В сенсибилизированной пробе Ромберга |
Устойчив |
|
Ходьба по прямой с закрытыми глазами |
Выполняет |
|
Фланговая ходьба |
Выполняет |
|
Исследование глазодвигательных реакций |
|
|
Конвергенция сохранена, нистагма при этом нет |
|
|
Тест энергичного встряхивания головы |
Отрицательный |
|
Плавное зрительное слежение |
Не нарушено |
|
Оптокинетический нистагм |
Не нарушен |
|
Маневр укладывания на бок |
Появление вертикального нистагма вверх при укладывании на левый бок |
|
Проба Дикса–Холлпайка |
При повороте головы вправо – отрицательная, при повороте головы влево – положительная |
|
Roll-test (проба Pagnini–McClure) |
Отрицательная в обе стороны |
Позиционная проба Дикса–Холлпайка – это «золотой стандарт» в диагностике позиционных головокружений.
Как проводили пробу?
Пациента резко уложили на спину, голова повернута в сторону левого уха на 45 градусов. Через 15 с возник характерный нистагм, который оценивали с помощью очков Френзеля (очки с увеличивающими линзами в 16 диоптрий в виде маски с ограничением боковых полей зрения и встроенной подсветкой глаз, в которых отсутствует фиксация взора).
Результат
У пациента нистагм вертикальный вверх с ротаторным компонентом влево, возникло головокружение длительностью около 10 с. Приступ течет по крещендо/декрещендо (нистагм и головокружение быстро усиливаются и быстро проходят).
Пациент возвращается в исходное положение, и направление нистагма меняется: он направлен вниз, а ротаторный компонент – в противоположную сторону. Это типичный приступ доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения заднего полукружного канала.
Отсутствуют нарушения слуховой функции. Между приступами пациент чувствует себя хорошо.
Осмотр невролога
Данных в пользу очаговой неврологической патологии нет.
Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий головного мозга
- Скоростные показатели кровотока:
- по средним мозговым артериям – в пределах нормы;
- по передним мозговым артериям с обеих сторон – не визуализируются из-за плотности чешуи височной кости;
- по задним мозговым артериям – не снижены;
- по задним мозговым артериям на интракраниальном уровне – не снижены.
- Индексы, характеризующие уровень периферического сосудистого сопротивления, не снижены.
- Скоростные показатели кровотока по вене Розенталя справа незначительно повышены. Признаки умеренной венозной внутричерепной гипертензии.
- Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов:
- гемодинамически значимых препятствий кровотоку и вариантов строения внечерепных отделов брахиоцефальных артерий не выявлено;
- обнаружена непрямолинейность хода позвоночных артерий в каналах поперечных отростков шейных позвонков, что, видимо, обусловлено остеохондрозом шейного отдела позвоночника.
Магнитно-резонансная томография головного мозга
Данных в пользу органического поражения головного мозга и наличия очаговых патологических образований нет.
Диагноз. Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение заднего полукружного канала.
Исходя из того, что гашишный психоз не развился, специальное лечение не требуется.
Все симптомы исчезли через 4 месяца после полного отказа от употребления гашиша. Головокружение купировано после нескольких маневров Эпли.
Маневр Эпли
Цель – перемещение отолитов по всему каналу: отолиты через гладкое колено перемещают обратно в утрикулюс и попадают в отолитовую мембрану, закрепляются и осаждаются.
Ход процедуры
1. Пациента укладывают на спину, голова развернута на 45 градусов в пораженную сторону. Ждут истощения головокружения (90 с).
Главное в этом маневре – дождаться, когда все отолиты достигнут нижнего положения, то есть под силой тяжести опустятся по каналу.
2. Голова поворачивается в противоположную сторону, ожидают 90 с.
3. Голову наклоняют к полу и ожидают еще 90 с.
Резкие движения делать запрещается, достаточно в правильном положении выдерживать голову и ожидать.
4. Пациент сидит с опущенной вниз головой в течение 2 мин (в это время отолиты попадают в утрикулюс).
Для ускорения выздоровления рекомендованы физические нагрузки, водные процедуры, витамины, щадящая диета. Учитывая данные анамнеза, можно предположить, что употребление наркотического вещества могло явиться причиной возникновения головокружения.
Материал подготовлен по статье: Кубаталиева Н.А. Клинический случай доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. 2019; 2: 115–9.
