Пациентка М., 23 года.
Жалобы:
- на слабость в кистях и стопах;
- снижение чувствительности в них;
- нарушение походки.
Из анамнеза
- Десять лет назад впервые обнаружено повышение артериального давления (АД) до 130/80 мм рт. ст. К врачу не обращалась, соответствующей терапии не назначено. Родители страдают гипертонической болезнью.
- В 22 года во время беременности отметила повышение АД, увеличилась масса тела, появились отеки на ногах, стала жаловаться на диффузную головную боль. В последние месяцы беременности диагностировали преэклампсию, получала соответствующее лечение. Родоразрешили путем операции кесарева сечения под спинномозговой анестезией с использованием бупивакаина (доза неизвестна). После операции девушка пожаловалась на сильный кожный зуд в области грудной клетки, шеи, лица и особенно в носу (исчез спонтанно через 2 ч). На следующее утро, сразу после пробуждения, пациентка почувствовала слабость в кистях и стопах, снижение чувствительности в них, из-за чего она не могла ходить и с трудом себя обслуживала. После выписки из роддома состояние не улучшалось, и пациентка была госпитализирована в неврологический стационар по месту жительства.
При осмотре
Ожирение 2-й степени (рост 160 см, масса тела 85 кг, индекс массы тела 33,2).
Неврологический статус:
- Тонус мышц конечностей снижен.
- Глубокие рефлексы на проксимальных отделах конечностей низкие, на дистальных не вызываются.
- Сила мышц в проксимальных отделах конечностей достаточная.
- Периферический парез мышц сгибателей и разгибателей стоп – 2 балла.
- Умеренная атрофия мелких мышц кистей.
- Парез мышц, иннервируемых срединными нервами, – 3 балла, локтевыми и лучевыми нервами – 4 балла.
- Полиневропатический тип нарушения чувствительности, все виды чувствительности на кистях и стопах страдают одинаково.
- Гипестезия с верхней трети голеней переходит на стопах в анестезию. Гипестезия на кистях по типу «перчаток».
- Вибрационная чувствительность на стопах отсутствует, на голенях – 3 с, на кистях – 4 с, на уровне локтя – 6 с.
- Симптом Тинеля вызывается с уровня лучезапястных суставов. Симптом Ласега слабоположительный.
- Проба Ромберга положительная, сенситивная атаксия.
- Походка паретическая и атактическая, больная ходит с посторонней помощью.
Данные лабораторного обследования:
- Общий и биохимический анализы крови в норме.
- Серологические реакции на сифилис, гепатиты и ВИЧ отрицательные.
- Ревмопробы отрицательные.
- Иммуноглобулины в норме.
- Гормоны щитовидной железы в норме.
- В общем анализе мочи: лейкоцитурия (30 лейкоцитов, 2 эритроцита), кристаллы мочевой кислоты и бактерии в умеренном количестве, анализ мочи по Нечипоренко – в норме.
- Электрокардиограмма в норме, артериальная гипертензия.
- При электронейромиографическом исследовании выявлено грубое аксональное поражение нервов ног с признаками легкой миелинопатии.
- При исследовании икроножного нерва и F-волны ответы не получены.
- Исследование нервов на руках выявило грубое аксональное поражение срединных нервов, начальное аксональное поражение локтевых нервов с признаками легкой миелинопатии. Блока проведения возбуждения по срединным нервам не обнаружено.
- Игольчатая электромиография m. vastus lateralis и m. abductor digiti выявила увеличение амплитуды потенциалов действия двигательных единиц, отсутствие спонтанной активности, что свидетельствует об умеренной реиннервации.
- Признаков текущего денервационного процесса не обнаружено.
Предполагаемый диагноз
Аксональная полиневропатия с дистальными сенсомоторными нарушениями, хронического течения. Вероятнее всего, заболевание развилось на фоне нейротоксического действия бупивакаина и, возможно, пролонгированной опиоидами спинномозговой анестезии.
Проведено лечение:
- иммуноглобулин внутривенно;
- плазмаферез;
- метилпреднизолон внутрь.
После терапии парез в кистях и стопах купирован, уменьшились сенсорные нарушения. Для дальнейшего наблюдения и коррекции терапии пациентка направлена к неврологу по месту жительства.
Материал подготовлен по статье: Мозолевский Ю.В., Толмачев К.М., Ахмеджанова Л.Т., Солоха О.А. Аксональная полиневропатия как возможное осложнение спинномозговой анестезии. Неврологический журнал. 2014; 19 (2): 34–7.
