Острая боль в паху и мошонке чаще всего свидетельствует о перекруте яичка или остром эпидидимоорхите, но в редких случаях служит проявлением тромбоза варикоцеле. В Journal of Case Reports and Images in Surgery был представлен клинический случай мужчины молодого возраста с болью в паху и мошонке слева, которая, как оказалось, была вызвана тробозом варикоцеле.
Описание клинического случая
Молодой мужчина 20 лет обратился в отделение неотложной помощи с острой левосторонней болью в паху и мошонке в течение 5 дней. Тошнота, рвота, дизурия, выделения из полового члена или изменения в работе кишечника отсутствовали. Он отрицал сексуальную активность, недавно перенесенную вирусную инфекцию, целлюлит или травмы в области паха. В анамнезе у него была хорошо контролируемая астма и сколиоз легкой степени.
Внешний осмотр выявил твердое болезненное уплотнение в левой паховой области, расположенное вдоль семенного канатика между лобковым бугорком и верхней границей левого придатка яичка. Сам придаток яичка был безболезненным. И в положении лежа, и в положении стоя не было признаков паховой или бедренной грыжи (опухолевидного выпячивания в зоне треугольника Гессельбаха, области левого пахового и бедренного канала, а также симптома «кашлевого толчка»). Лабораторные анализы крови показали слегка повышенное количество лейкоцитов (11,5×10^9/л) и С-реактивного белка (69,5 мг/л). Общий и микробиологический анализы мочи были без отклонений.
До обращения в клинику пациенту было проведено ультразвуковое исследование передней брюшной стенки и органов мошонки, которое показало вправимую левостороннюю косую паховую грыжу и нормальное состояние яичек. С учетом выраженности болевых ощущений была выполнена компьютерная томография брюшной полости и малого таза, которая подтвердила наличие небольшой жиросодержащей левосторонней косой паховой грыжи без признаков ущемления (рисунок 1). На основе полученных данных было решено не оперировать пациента по поводу бессимптомной, случайно обнаруженной на КТ-снимке небольшой жировой грыжи. Важную роль в принятии такого решения сыграло отличие признаков перекрута яичка, эпидидимоорхита, острой абдоминальной патологии с иррадиацией боли в мошонку и болезненной лимфаденопатии.
Рис. 1. КТ-снимок, показывающий небольшую жиросодержащую левостороннюю косую паховую грыжу без признаков странгуляции жировой ткани.
Пациент был госпитализирован в клинику для дальнейшего наблюдения. Ему были назначены ненаркотические и опиатные анальгетики, а также внутривенные инъекции антибиотиков по поводу возможного эпидидимоорхита. На фоне лечения уровни лейкоцитов и С-реактивного белка стали снижаться. На повторном УЗИ органов мошонки была зафиксирована вправимая левосторонняя косая паховая грыжа размером 7 мм без ущемления или болезненности. УЗ-признаков острого эпидидимоорхита или паховой лимфаденопатии отмечено не было. Общий осмотр также не показал клинических признаков паховой грыжи, а на гладкой поверхности левого яичка пальпировалось болезненное уплотнение позади семенного канатика, что могло указывать на лимфаденопатию или варикоцеле. По этой причине пациенту дополнительно было проведено прицельное УЗИ в данной области, которое выявило серповидную гипоэхогенную структуру толщиной 3 мм, значительно болезненную при зондировании. Допплерографическое исследование показало отсутствие кровотока (рисунки 2 и 3), что свидетельствовало в пользу левостороннего тромбоза варикоцеле.
Рис. 2. УЗИ левой паховой области: гипоэхогенная структура толщиной 3 мм.
Рис. 3. Допплеровское ультразвуковое изображение, демонстрирующее тромбированное варикоцеле.
После обзора литературы было принято решение выписать пациента с назначением пероральных антибиотиков и анальгетиков (НПВС), а также рекомендацией носить паховый бандаж. Такой выбор был обусловлен тем, что авторы не нашли убедительных данных, подтверждающих необходимость применения антикоагулянтов, а у пациента отсутствовали злокачественные новообразования и другие протромботические факторы. При следующем осмотре спустя 3 месяца пациент сообщил, что на фоне приема анальгетиков боль стала умеренной через две недели после выписки.
Выводы авторов
Основным вариантом лечения острой боли в мошонке неясного генеза остается хирургическое вмешательство, особенно в тех случаях, когда нет возможности своевременно провести ультразвуковое исследование. Тем не менее, после исключения таких диагнозов, как перекрут яичка и эпидидимоорхит, следует проверить наличие тромбоза вен семенного канатика.
Представленный случай спонтанного левостороннего тромбоза варикоцеле у молодого мужчины имел отличительную особенность в виде наличия неосложненной косой паховой грыжи, обнаруженной с помощью УЗИ и КТ. Данные визуализации без учета результатов клинического обследования могли бы послужить причиной ненужной операции по удалению грыжи, которая, возможно, усилила бы боль в паху. Вместо этого повторное обследование и прицельная визуализация помогли установить правильный диагноз.
Справочная информация
В настоящее время в литературе описано менее 50 случаев тромбоза варикоцеле как причины острой боли в мошонке или паху. В предыдущих клинических отчетах наблюдалось преобладание левосторонних тромбозов, что, как считается, связано с повышением давления в системе левых гонадных вен из-за дренажа через левую почечную вену. Среди основных причин тромбоза были указаны травмы, интенсивная физическая деятельность, состояние после варикоцелэктомии и связь с протромботическим гематологическим заболеванием. Классификация тромбированного варикоцеле в силу его редкости не разработана.
Источник: Tighe DG, Ziaziaris W, Halder T. Rare case of thrombosed varicocele causing severe scrotal and groin pain. J Case Rep Images Surg 2024;10(2):14–17. DOI:10.5348/100142Z12DT2024CR.
