Метастатические опухоли сердца обычно возникают из рака легких, молочной железы и пищевода, поражая чаще всего перикард и миокард. Симптоматика в этом случае может отсутствовать либо наблюдается нестабильность гемодинамики из-за развития тампонады сердца и/или формирования внутрисердечной массы большого размера.
В свою очередь, рак шейки матки – это один из наиболее распространенных гинекологических видов рака с относительно благоприятным прогнозом (при отсутствии отдаленных метастазов). Метастазы в сердце при РШМ регистрируются редко, тем не менее, в Journal of Cardiology Cases был опубликован необычный случай метастатической аденокарциномы шейки матки в сердце, которая была представлена в виде огромной массой в области правого предсердия и сопровождалась развитием тампонады.
Описание клинического случая
60-летняя женщина с установленным диагнозом рака шейки матки обратилась в клинику с прогрессирующей одышкой. Шесть месяцев назад на фоне жалоб на вагинальное кровотечение у нее была обнаружена инфильтративный РШМ IIb стадии с распространением на проксимальную часть влагалища и прилегающий параметрий. Опухоль была выявлена с помощью трансабдоминального УЗИ и МРТ малого таза. Биопсия шейки матки с иммуногистохимическим исследованием показала повышенную экспрессию маркеров P53 и P16 и слабоположительный результат к маркерам CK7, CK20 и CDX2, что указывало на первичную эндоцервикальную аденокарциному. Пациентка прошла несколько курсов химиолучевой терапии (подробности режима лечения неизвестны). За несколько недель до обращения в кардиологическое отделение была проведена МРТ, которая показала небольшое уменьшение опухоли. На основании этого была запланирована тотальная гистерэктомия, но у пациентки развилась прогрессирующая одышка, требующая медицинской помощи.
На общем осмотре артериальное давление составляло 95/60 мм рт. ст., а частота сердечных сокращений – 125/мин. У нее наблюдались приглушение сердечных тонов, признаки расширения яремной вены и парадоксальный пульс со снижением САД на 25 мм рт. ст. Клинические симптомы быстро нарастали, в скором времени присоединились массивный асцит и одышка в покое, что указывало на тампонаду сердца. С помощью трансторакальной и трансэзофагеальной эхокардиографии была выявлена огромная масса, почти полностью занимающая правое предсердие и прикрепленная к внутрипредсердной перегородке и створкам трикуспидального клапана (ТК) (рис. 1, левая панель). Некоторые элементы массы имели признаки гипермобильности, а допплеровское исследование выявило значительный градиент через ТК. Нижняя полая вена была свободна от опухолевой массы, но имела признаки застоя. Также наблюдался умеренный перикардиальный выпот с коллапсом правого желудочка (ПЖ) и значительными респираторными колебаниями в обоих желудочковых притоках, что указывало на тампонаду сердца.
Клиническое течение осложнялось тяжелой анемией (уровень сывороточного гемоглобина составлял 8,2 г/дл) и тромбоцитопенией (25×103/мм3). После переливания тромбоцитов пациентке была проведена срочная операция на сердце для резекции массы и декомпрессии сердца. На месте операции в правом предсердии была обнаружена большая глубоко вдавленная аморфная масса (размером 7,5*4*3 см), которая повредила ТК (рис. 1). Масса и пораженный ТВ были резецированы.
Рис. 1. Левая панель: снимок (ЧПЭхоКГ) в среднепищеводной четырехкамерной проекции, показывающий большую массу, почти полностью занимающую правое предсердие (*) с умеренным перикардиальным выпотом. LA – левое предсердие, LV – левый желудочек, RV – правый желудочек, PE – перикардиальный выпот. Правая панель: общий вид резецированной массы.
Несмотря на предпринятые меры, пациентка скончалась через несколько часов после операции. Гистопатологическое исследование с ИГХ-исследованием резецированной массы показало метастатическую эндоцервикальную аденокарциному, демонстрирующую реактивность к тем же маркерам, что и патологическое образование на шейке матки (рис. 2).
Рис. 2. Гистопатологическое исследование внутрисердечной массы с иммуногистохимическим окрашиванием. (A) Крайне атипичные клетки, образующие простые и сложные железы, а также микроворсинчатые структуры в десмопластической строме, заключенные в фибриновый тромб; (B) выраженное диффузное мембранное окрашивание тех же клеток на CK7); (C) умеренное диффузное мембранное окрашивание опухолевых клеток на CK20; (D) диффузное цитоплазматическое и ядерное окрашивание клеток с P16; (E) сильное ядерное мечение тех же опухолевых клеток CDX2.
Выводы авторов
Рак шейки матки редко метастазирует в сердце, тем не менее, 2-летний период после постановки диагноза является критическим. Метастазы в сердце могут быть первым или единственным проявлением недиагностированного злокачественного новообразования поздней стадии. С учетом возможного обсеменения брюшины и характера расположения внутрисердечной массы, которая не затронула нижнюю полую вену, был предположен гематогенный путь метастазирования. Редкий и необычный характер представленного случая подчеркивает тот факт, что метастатические раковые опухоли поражают эндокард только в 3–5% случаев. Вероятно, у пациентки были метастазы в и других органах, так как в подавляющем большинстве случаев метастатическое заболевание сердца обнаруживается на поздних стадиях рака. Патогенез тяжелой тромбоцитопении объяснить не удалось. Возможно, он был связан с травматическим разрушением циркулирующих тромбоцитов из-за высокого напряжения, создаваемого огромной обструктивной сердечной массой, и развития ДВС-синдрома.
Справочная информация
Рак шейки матки является пятым по распространенности видом рака в мире, который обычно метастазирует в легкие, печень, кости и лимфатические узлы. Метастазы в сердце редки (0,3% случаев). Существует несколько предположений редкого метастазирования в сердце: энергичные сердечные движения, метаболические особенности поперечно-полосатой сердечной мышцы, быстрый ток крови через сердце и отток лимфы от сердца. Метастазы в сердце проявляются в виде внутриполостной массы, иногда прикрепленной к сердечному клапану и чаще расположенной в правых камерах, что, как полагают, связано с замедленным кровотоком, сниженным внутриполостным давлением, слабой сократительной силой и фильтрующей ролью легочной сосудистой сети.
Тяжесть клинических проявлений сердечных метастазов варьируется. Главная особенность состоит в том, что они обычно никак не проявляются до тех пор, пока опухоль не проникнет в сердце. На этой стадии могут быть выявлены перикардиальный выпот с развитием тампонады или без нее, признаки обструкции камер и дисфункции клапанов или аритмия. В других случаях они могут оставаться бессимптомными вплоть до вскрытия. Наличие метастазов в сердце влечет за собой крайне плохой прогноз у пациенток с раком шейки матки и приводит к снижению средней продолжительности жизни менее шести месяцев.
Стратегия лечения метастатической карциномы шейки матки в сердце до сих пор не стандартизирована. Для принятия решения об операции в таких сложных случаях следует учитывать множество факторов, наиболее важным из которых является обструктивное действие внутрисердечной массы и сопутствующий перикардиальный выпот. При отсутствии таких гемодинамических нарушений отдельные пациенты с бессимптомными метастазами в сердце могут лечиться консервативно с помощью химиолучевой терапии, особенно пожилые пациенты с другими сопутствующими заболеваниями. Оптимальное лечение должно подбираться индивидуально в каждом конкретном случае с привлечением специалистов различных профилей.
Источник: Shokoufeh Hajsadeghi, Marziyeh Pakbaz, Alireza Sadeghipour, Sam Zeraatian nejad davani, Ali Shamsedini. A rare case of cardiac metastasis from uterine cervical adenocarcinoma, Journal of Cardiology Cases, Volume 24, Issue 1, 2021, Pages 30-33,
ISSN 1878-5409, https://doi.org/10.1016/j.jccase.2020.12.002.
