Тонкокишечная непроходимость (ТКН) может развиться из-за воздействия механических (воспаление, травмы, прием лекарств), так и немеханических (нарушение функции клеток тонкого кишечника) факторов. Помочь пациенту с хронической ТКН можно только в том случае, если найдена точная причина. Авторам статьи, размещенной в журнале Gastroenterology, это удалось только после тщательного клинического обследования.
Описание клинического случая
25-летняя пациентка поступила в клинику с целью обследования по поводу возможной хронической интестинальной псевдообструкции (ХИПО). В течение предыдущих 13 лет у нее наблюдались самокупирующиеся в течение недели эпизоды генерализованной абдоминальной боли, тошноты, рвоты, затруднения в приеме пищи и запоры. В течение последних 2 лет у нее были отмечены 4 подобных случая, из-за которых потребовалась госпитализация. Каждый раз во время этих эпизодов она теряла от 4,5 до 9 кг веса. В промежутках между обострениями у нее не было никаких других симптомов, и ее вес восстанавливался до изначальных цифр. Пациентка отрицала какие-либо другие желудочно-кишечные или системные расстройства, как у себя лично, так и у ближайших родственников.
Проведенные ранее анализы крови не показали существенных отклонений, в том числе со стороны метаболизма и функции щитовидной железы. Результаты двух эзофагогастродуоденоскопий и двух колоноскопий с биопсиями тканей желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки также были без особенностей. Несколько компьютерных томографий брюшной полости, выполненных во время острых эпизодов, выявили расширение тонкой кишки (рис. A–D). Восемь и пять месяцев назад пациентка перенесла диагностическую лапароскопию тонкого кишечника, которая тоже ничего не показала.
Рисунки A – D. КТ-изображения, полученные во время разных обращений пациентки.
При поступлении у пациентки не было никаких жалоб. У нее был мягкий, плоский и безболезненный живот, без гепатоспленомегалии или новообразований, выявляемых пальпаторно. Лабораторные исследования показали следующие результаты: гемоглобин 13,7 г/дл (12,0–15,5), калий 5,2 ммоль/л (3,6–5,2), кальций 9,6 мг/дл (8,9–10,1), щелочная фосфатаза 39 ЕД/л (37–98), аспартатаминотрансфераза 39 ЕД/л (37–98), аланинаминотрансфераза 15 ЕД/л (7–45), общий билирубин 0,7 мг/дл (≤ 1,2), креатинин 1 мг/дл (0,6–1,1), тиреотропный гормон 1,9 мМЕ/л (0,3–4,2) и С-реактивный белок <3 мг/л (≤ 8).
Более детальный анализ предыдущих КТ-снимков позволил обнаружить точку обструкции в задней правой части таза (рис. A–C) и расширенные проксимальные петли кишечника (рисунок D), что соответствует тонкокишечной непроходимости (ТКН) высокой степени. МРТ брюшной полости и таза, проведенная в отсутствие симптомов, уже не выявила точки обструкции или признаков эндометриоза. С учетом полученной на КТ-снимках информации и отрицательных результатах лапароскопии было выдвинуто предположение о том, что у пациентки присутствует стриктура в тонком кишечнике. По этой причине была проведена диагностическая мини-лапаротомия и пальпация кишечника, с помощью которой был выявлен едва заметный аномальный участок в дистальном отделе подвздошной кишки. После того, как этот сегмент кишечника длиной 5 см был резецирован, в нем была обнаружена стриктура (рис. E), которая привела к формированию двойного просвета с фокальным сужением до 0,7 см в диаметре из-за, вероятно, врожденного изменения слизистой подвздошной кишки (рис. F).
Рисунки E – F. E: резецированный участок подвздошной кишки. F:
Выводы авторов исследования
У пациентов с признаками рецидивирующей ТКН (перемежающаяся боль в животе, тошнота, рвота, запор) следует исключить как механические, так и немеханические причины. Большинство случаев ТКН связаны с нарушениями механического характера, хотя подобные изменения слизистой подвздошной кишки встречаются редко, особенно у взрослых. В свою очередь, ХИПО является немеханической причиной хронической ТКН, для которой характерны периодические обострения. Данный случай иллюстрирует важность подробного сбора анамнеза и проведения, при необходимости, диагностической лапаротомии с пальпацией кишечника у пациентов с симптомами рецидивирующей ТКН.
Справочная информация
Наиболее распространенными причинами механической непроходимости тонкого кишечника являются послеоперационные спайки, опухоли и грыжи. Реже ТКН может быть связана с воспалительным заболеванием кишечника, аппендицитом или дивертикулитом, травматической гематомой и приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Изменения слизистой, описанные выше, у взрослых встречаются чрезвычайно редко (на сегодняшний день описано всего несколько случаев). Лечение в этом случае состоит в хирургической резекции пораженного участка кишечника.
Причиной немеханической ТКН иногда может стать ХИПО, возникающая обычно из-за дисфункции энтеральных нейронов, интерстициальных клеток Кахаля или гладкомышечных клеток кишечника. Установить точный диагноз иногда бывает сложно, так как ХИПО и механическая ТКН имеют сходные проявления. В то же время, у пациентов с ХИПО почти никогда на КТ-снимках не определяется точка обструкции, а между обострениями обычно наблюдаются постоянные симптомы со стороны ЖКТ.
Источник: Kamboj AK, Stroh GR, Smoot RL, Prichard DO. A Rare Case of Recurrent Small Bowel Obstructions. Gastroenterology. 2018 Nov;155(5):e5-e7. doi: 10.1053/j.gastro.2018.05.048. Epub 2018 Jun 5. PMID: 29883583.
