Важную роль в развитии интрамуральных гематом (ИГ) желудочно-кишечного тракта играет тромбоз селезеночной вены (ТСВ), в результате которого формируются варикозно расширенные коллатеральные сосуды, что нередко сопровождается кровотечением. В журнале Case Reports Gastrointestinal Medicine был опубликован пример ИГ желудка, сходной внешне с опухолью. В данном случае точная диагностика позволила избежать ненужных вмешательств, которые могли ухудшить состояние пациента.
Описание клинического случая
54-летний мужчина обратился с жалобами на боль в животе и мелену (данные о предшествующих заболеваниях отсутствовали). Жизненные показатели у него были стабильными, несмотря на то, что уровень гемоглобина снизился до 5,3 г/дл. После гемотрансфузии ему была проведена ЭГДС, которая показала большое подслизистое образование в кардиальном отделе желудка без активного кровотечения. Также были взяты биопсийные образцы тканей. С учетом внешнего вида образования было высказано предположение о наличии злокачественной опухоли. Дальнейшая визуализация с помощью КТ позволила обнаружить массу больших размеров и сложной формы, которая распространялась от просвета желудка сзади на более чем 6 см и спереди на более чем 10 см (рис. 1–3). Цирротических изменений в печени не наблюдалось.
Рисунки 1-2. КТ-снимки в аксиальной проекции, демонстрирующие опухоль желудка больших размеров.
Рисунок 3. КТ-снимок в коронарной проекции, показывающий наличие крупной опухоли желудка сложной формы.
На эндоскопическом УЗИ в области дна желудка были обнаружены изолированные варикозно расширенные вены желудка 1-й степени и выраженное скопление внутрибрюшной жидкости, вероятно, вследствие кровотечения из многочисленных коллатералей в перигастральной и периселезеночной областях (рис. 4 и 5).
Рисунки 4-5. Изображения эндоскопического УЗИ, показывающие перигастральную гематому и связанные с ней коллатеральные сосуды.
Полученные результаты биопсии также были отрицательными в плане злокачественного перерождения. Наиболее очевидной причиной данного состояния был признан тромбоз селезеночной вены (ТСВ), обнаруженный с помощью КТ с контрастным усилением (несмотря на то, что у пациента не было подтвержденного анамнеза панкреатита или коагулопатии). Тем не менее, хирург и интервенционный радиолог не рекомендовали проводить экстренное вмешательство из-за расположения гематомы. Пациент оставался в стабильном состоянии до выписки без необходимости в дальнейших переливаниях крови. От антикоагулянтной терапии было решено отказаться в силу высокого риска у данного пациента.
Выводы авторов исследования
У пациентов с желудочно-кишечным кровотечением и новообразованием в желудке в процессе дифференциальной диагностики следует рассматривать интрамуральные гематомы желудка, особенно при наличии травмы, коагулопатии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в анамнезе. Также отдельного внимания требуют пациенты с выявленным ТСВ и варикозным расширением вен. С целью первичного обследования следует использовать ЭГДС и КТ, а эндоскопическое УЗИ может помочь в более точной диагностике. У данного пациента отсутствовали известные факторы риска развития ТСВ, хотя, возможно, в анамнезе был недиагностированный эпизод панкреатита.
Справочная информация
ИГ обычно представляют собой массы, сходные по внешнему виду с раком, лимфомой и абсцессом желудка. В свою очередь, злокачественные новообразования желудка могут проявляться в виде интрамуральных гематом и после разрыва стать причиной обширного внутрибрюшного кровотечения, затрудняющего диагностику. Основным патогенетическим механизмом ИГ является ТСВ, который, чаще всего, встречается вследствие панкреатита, цирроза печени, злокачественных новообразований брюшной полости и гиперкоагуляционных состояний. В случае панкреатита предполагается, что ферменты поджелудочной железы вызывают раздражение перипанкреатической сосудистой сети, включая селезеночную вену, что приводит к коагулопатии и образованию гематомы. При ТСВ могут образовываться коллатеральные сосуды, перенаправляющие кровоток и поддерживающие адекватное кровообращение в селезенке и окружающих органах. Конкретные механизмы образования коллатеральных сосудов при ТСВ до конца не изучены, но существует несколько возможных путей, которые включают реканализацию, расширение венозной сети и ретроградный поток.
Лечение ТСВ может включать антикоагуляционную терапию, тромбэктомию и другие эндоваскулярные процедуры, терапию основных заболеваний (цирроз и панкреатит) и хирургическое вмешательство при наличии показаний. Выбор лечения зависит от индивидуальных особенностей пациента и должен быть основан на междисциплинарном подходе с участием гастроэнтеролога, интервенционного радиолога или хирурга. Нужно помнить о том, что ИГ имеют нестабильную природу, поэтому эндоскопические процедуры могут усугубить геморрагические проявления, особенно при биопсии или подслизистых инъекциях. На первом этапе обычно проводят переливание крови с контролем симптомов и коррекцией состояния жизненных функций. При отсутствии улучшения может потребоваться хирургическое вмешательство и сосудистая эмболизация.
Источник: Yang K, Hossein-Javaheri N, Nallapeta N, Ismail M. Perigastric Hematoma Masquerading as a Gastric Tumor. Case Rep Gastrointest Med. 2023 Aug 21;2023:9568983. doi: 10.1155/2023/9568983. PMID: 37644966; PMCID: PMC10462448.
