Наиболее распространенным видом рака щитовидной железы (РЩЖ) является его дифференцированная форма. У 12% пациентов с дифференцированным РЩЖ встречается фолликулярная карцинома, которая дает отдаленные метастазы в 7–23% случаев. Еще реже выявляются гормон-продуцирующие метастазы, которые могут привести к развитию тиреотоксикоза. Другим неблагоприятным фактором, ухудшающим прогноз при фолликулярном РЩЖ, является болезнь Грейвса. В Case Reports in Endocrinology был представлен необычный случай пациентки, у которой были все эти клинические варианты.

Описание клинического случая

60-летней пациентка была госпитализирована в апреле 2020 года в отделение хирургии через 3 месяца после тиреоидэктомии по поводу метастатической фолликулярной карциномы щитовидной железы с жалобами на учащенное сердцебиение и одышку, усиливающуюся при нагрузке. Она также жаловалась на плохую переносимость жары, снижение веса на 10 кг и частую диарею в течение этих 3 месяцев. После операции она принимала левотироксин (LT4) 1,7 мкг/кг/день и находилась в ожидании радионуклидной йодтерапии (RAIT). При осмотре у нее был выявлен двусторонний отек нижних конечностей до середины голени, мелкий тремор рук и повышенная потливость ладоней, тахикардия (ЧСС 146 в минуту), тахипноэ (ЧДД 28 в минуту), ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука над правым основанием легкого. Остальные жизненные показатели были без особенностей. У нее был двусторонний легкий проптоз (экзофтальм) и ретракция века без хемоза или диплопии (рис. 1).

Рисунок 1. Глаза пациентки с двусторонней ретракцией века: (a) вид спереди, (b) вид сбоку, где виден проптоз.

Лабораторные исследования выявили снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке до <0,010 мЕд/л, повышение уровня свободного тироксина (Т4) в сыворотке до 68,5 пмоль/л, повышение уровня щелочной фосфатазы до 249 Ед/л и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) до 171 Ед/л, повышение содержания альбумин-скорректированного кальция до 2.55 ммоль/л и снижение уровня гемоглобина до 10,8 г/дл. Также были обнаружены повышенный уровень мозгового натрийуретического гормона типа B (NT-proBNP) – 3761 пг/мл, инфильтраты в виде «крыла летучей мыши» на рентгенограмме грудной клетки и трепетание предсердий ЭКГ, что свидетельствовало об отеке легких. ЭКГ также показала умеренную гипертрофию левого предсердия с сохраненной фракцией выброса (79%).

Пациентка была направлена в отделение эндокринологии, где у нее был определен уровень антител к рецепторам ТТГ (26,10 МЕ/л). Ей был поставлен диагноз функционального метастатического ФРЩЖ на фоне диффузного токсического зоба, осложненного трепетанием предсердий и застойной сердечной недостаточностью. В качестве лечения был отменен левотироксин (LT4) и назначены высокие дозы перорального пропилтиоурацила, холестирамина и пропранолола.

Для устранения трепетания предсердий была проведена кардиоверсия, которая восстановила синусовый ритм. После этого пациентке был назначен варфарин (под контролем МНО в интервале 2,0–3,0), фуросемид внутривенно и ограничение объема жидкости. Через месяц после поступления она получила 125 милликюри (мКи) перорального раствора натрия йодида (Na 131I) в рамках первого курса радиойодтерапии (РЙТ) с добавлением стероидов для профилактики прогрессирования эндокринной офтальмопатии и развития отека в области метастазов в головного мозге. Дозы пропилтиоурацила и пропранолола были снижены. После этого ей было проведено МР-сканирование всего тела, которое выявило множественные очаги интенсивного накопления 131 I в области черепа, груди, живота, таза и проксимальных отделов верхних и нижних конечностей (рисунок 2а). Это соответствовало локализации метастатического поражения ФРЩЖ, полученного на однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) (рисунок 2b).

Рисунок 2. (a) Снимок МР-сканирования всего тела с 131I, показывающий множественные гиперинтенсивные очаги. (b) 3D-изображение ОФЭКТ, показывающее множественные деструктивные костные поражения.

Антитиреоидные препараты были отменены после постепенного снижения дозы через 4 месяца после первого курса РЙТ. Затем она прошла амбулаторно еще 2 курса радионуклидной терапии, после чего на МР-сканирование всего тела показало снижение интенсивности поглощения контраста в передней части шеи и отсутствие новых очагов. После второго курса РЙТ пациентке был назначен левотироксин для поддержания уровня ТТГ в сыворотке <0,1 мЕд/л. После второго курса у нее снизился уровень тиреоглобулина до ~1200 мкг/л, а антитела к рецепторам ТТГ исчезли через 6 месяцев после курса. В настоящее время пациентка остается под регулярным наблюдением многопрофильной команды эндокринологов, врачей ядерной медицины и онкологов, сохраняя независимость в повседневной жизни.

Выводы авторов

У данной пациентки тяжелый тиреотоксикоз развился после тотальной тиреоидэктомии по поводу метастатического фолликулярного РЩЖ на фоне наличия антител к ТТГ. Он мог быть вызван либо рецидивом болезни Грейвса после операции, либо самой опухолью, либо их комбинацией. Так как уровень антител к рецепторам ТТГ не был определен до операции, то у пациентки могла быть эутиреоидная болезнь Грейвса еще до тиреоидэктомии. В то же время, тиреоидэктомия сама по себе могла стать причиной появления антител к рецепторам ТТГ. В любом случае, решающее значение для дальнейшего прогноза в таких ситуациях имеет быстрое выявление и лечение тиреотоксикоза.

Справочная информация

Функциональные карциномы ЩЖ можно разделить на первичные, которые возникают в самой ЩЖ, и метастатические, которые обычно расположены в крупных метастазах. Фолликулярный РЩЖ встречается в 46,5% случаях первичных и 71,4% метастатических карцином. В процессе диагностики бывает трудно отличить функциональную карциному от доброкачественных функциональных узлов ЩЖ, так как они имеют сходные клинические (тиреотоксикоз) и сцинтиграфические проявления («горячие» узлы).

В случае первичной функциональной карциномы симптомы тиреотоксикоза не уменьшаются после РЙТ, в узле наблюдаются УЗИ-признаки злокачественности (гипоэхогенные твердые узелки с микрокальцификатами), опухоль увеличивается в размерах в течение короткого периода времени, наблюдается ее фиксация и инвазия в соседние структуры, в анамнезе у пациента имеется облучение головы и шеи. Метастатическая функциональная карцинома должна быть исключена у пациентов с тиреотоксикозом и большим количеством метастатических поражений по данным панорамной визуализации либо анамнезом тотальной тиреоидэктомии. У большинства пациентов с такими карциномами (60%) наблюдается сопутствующий тиреотоксикоз, в то время как при других видах карцином тиреотоксикоз возникает в период от 1 месяца до 15 лет с момента постановки диагноза. Точный патогенез тиреотоксикоза, вызванного метастазами фолликулярного РЩЖ, неизвестен. Предполагают вклад большой агрегированной массы, функционирующей автономно, и соматических мутаций в генах рецепторов ТТГ, которые приводят к активации внутриклеточного каскада цАМФ.

Основными целями лечения функциональной карциномы ЩЖ являются контроль тиреотоксикоза и устранение самой карциномы, поэтому первой линией лечения считается полная тиреоидэктомия. Можно рассмотреть хирургическое удаление крупных и функционирующих метастатических поражений, особенно если они резектабельны и устойчивы к РЙТ. Второе направление – это РЙТ в сочетании с антитиреоидными препаратами в высоких дозах, которые снижают уровень ТГ и оказывают иммунодепрессивное действие, ингибируя прогрессирование и рецидив карциномы. При этом на фоне лечения уровень антител к рецепторам ТТГ может повыситься за счет разрушения опухолевых клеток.

Болезнь Грейвса (БГ) при РЩЖ встречается редко – от 1,7% до 2,5% случаев. Обычно она диагностируется лабораторно после тиреоидэктомии в период от 3 до 120 месяцев. Возможные механизмы появления антител к рецепторам ТТГ после хирургического вмешательства связаны с активацией иммунной системы из-за разрушения клеток щитовидной железы, увеличения экспрессии рецепторов ТТГ, стресса от общей анестезии, нейроэндокринных нарушений, послеоперационного инфицирования бактериальными и вирусными агентами. Повышенный уровень антител к рецепторам ТТГ связан с развитием более агрессивной карциномы ЩЖ и высоким риском метастазирования. Предположительно остаточная нормальная ткань ЩЖ после тиреоидэктомии у лиц с БГ может сенсибилизировать иммунные клетки, стимулировать пролиферацию раковых клеток и вызывать тиреотоксикоз, который в этом случае имеет выраженные клинические проявления.

Источник: Chin YA, Sumbul Z, Teh YL, Chng CL. A Rare Case of Functional Metastatic Follicular Thyroid Carcinoma With Concomitant Thyrotoxicosis. Case Rep Endocrinol. 2024 Dec 12;2024:1398125. doi: 10.1155/crie/1398125. PMID: 39703928; PMCID: PMC11658849.