Хотя основной причиной переломов ребер является травма, в более редких случаях они могут возникать из-за длительного кашля. Еще реже при нетравматических переломах ребер развивается гемоторакс – потенциально жизнеугрожающее осложнение. В журнале Case Reports in Pulmonology был описан клинический случай отсроченного гемоторакса у пациента с сильным кашлем, вызвавшим перелом ребра.
Описание клинического случая
Мужчина 57 лет с ожирением и артериальной гипертензией в анамнезе обратился с жалобами на продуктивный кашель в течение 2-х недель и сильную боль в левой половине грудной клетки, которая усиливалась при кашле и движении. Пациент сообщил о периодических приступах кашля с выделением небольшого количества желтоватой мокроты, которые сопровождались ознобом и другими симптомами лихорадки. До этого он принимал азитромицин, преднизон, бензонатат и гвайфенезин. Данное лечение оказалось неэффективным, поэтому спустя 3 дня ему были назначены ингаляции альбутерола. Через несколько дней у пациента развилась сильная боль в левой половине грудной клетки, которая имела плевритический характер и усиливалась при кашле и движении. Ему был назначен циклобензаприн, парацетамол и ледяные компрессы.
Спустя два дня он вновь обратился в клинику по причине выраженной боли в груди. При физикальном обследовании была выявлена дыхательная недостаточность легкой степени, умеренная гипертензия, тахикардия и тахипноэ (ЧДД 22 вдоха/мин) с сатурацией кислорода 95% на воздухе, экхимозы и болезненность в левой нижней части грудной клетки, а также двусторонние хрипы, наиболее выраженные в нижнем отделе левого легочного поля. Лабораторные исследования показали лейкоцитоз со сдвигом влево (18 000/ мкл), умеренную гипонатриемию (134 ммоль/л), гиперхлоремию (117 ммоль/л) и повышение СОЭ (30 мм/ч). Тест на SARS-CoV-2 был отрицательным. Рентгенография грудной клетки выявила узловые затемнения в левой нижней доле легкого без выпота. КТ грудной клетки (рис. 1) показала минимально смещенный перелом X ребра и небольшое скопление жидкости и ателектаз слева.
Рисунок 1. КТ-снимок грудной клетки в коронарной проекции (при поступлении) показывает минимально смещенный поперечный перелом X ребра (красная стрелка).
У пациента были взяты посевы крови и мокроты, определен уровень прокальцитонина и проведены лабораторные тесты для выявления возбудителя пневмонии. В связи с подозрением на вторичную бактериальную инфекцию эмпирически назначен цефтриаксон, а для купирования боли – морфин. Пациент был госпитализирован для дальнейшего обследования и лечения. Результаты бакпосевов были отрицательными, но удалось обнаружить частицы аденовируса и риновируса. Из-за подозрения на сопутствующий астматический бронхит, пациенту были назначены метилпреднизолон, ипратропиум-альбутерол и ингаляции будесонида. На пятый день пребывания в клинике усилились симптомы дыхательной недостаточности и боль в левой части грудной клетки. Повторная КТ выявила выраженный левосторонний гемоторакс (рис. 2).
Рисунок 2. КТ-снимок грудной клетки в аксиальной проекции (на 5-й день госпитализации) показывает большое скопление жидкости слева (красная стрелка), без ушибов.
При участии кардиоторакальных хирургов пациенту был установлен дренаж в грудную полость, благодаря чему удалось откачать 1100 мл крови. Через сутки после установки дренажа уровень гемоглобина у пациента снизился с 12,9 г/дл до 10,1 г/дл. Несмотря на то, что анализ плевральной жидкости не проводился, был поставлен диагноз травматического гемоторакса, на что указывал большой объем откачанной крови, быстрое снижение уровня гемоглобина после процедуры и особенности клинической картины. После установки дренажа состояние пациента постепенно улучшилось. После удаления дренажа пациент был выписан с назначением анальгетиков и последующим амбулаторным наблюдением. Визуализационные исследования, проведенные перед выпиской, показали разрешение гемоторакса.
Выводы авторов
Особенность данного случая состоит в том, что гемоторакс развился через 5 дней после выявления перелома ребра, что может указывать на постепенное повреждение сосудов под влиянием воспаления и инфекции. Несмотря на отсутствие анализа плевральной жидкости, подтвердить диагноз удалось поставить на основании большого объема дренированной крови и клинических проявлений, в том числе быстрого снижения уровня гемоглобина на 2,8 г/дл через день после установки дренажной трубки в грудную полость. Такая клиническая ситуация подчеркивает важность постоянного мониторинга состояния у пациентов с переломами ребер и длительным/сильным кашлем во избежание задержки в лечении. Раннее выявление и своевременные вмешательства, например, дренирование грудной полости и стабилизация гемодинамики, имеют решающее значение для предотвращения опасных для жизни осложнений.
Справочная информация
Гемоторакс, определяемый как скопление крови в плевральной полости, чаще всего связан с тупой или проникающей травмой грудной клетки. Нетравматические причины встречаются реже и включают злокачественные новообразования, легочные артериовенозные фистулы, коагулопатии и сосудистые аномалии. Пациенты обычно жалуются на острую колющую боль в груди на фоне симптомов дыхательной недостаточности и гемодинамических нарушений, что указывает на особую важность своевременной диагностики.
В свою очередь, переломы ребер возникают, в основном, в результате тупой травмы грудной клетки, но также могут быть следствием злокачественных новообразований и метаболических нарушений, снижающих плотность костной ткани. Еще один вид переломов данной локализации – стрессовые, вызванные сильным или длительным кашлем (чаще встречаются у женщин в постменопаузе). Переломы ребер могут сопровождаться такими осложнениями, как пневмоторакс, флотирующая грудная клетка, ушиб легких и, реже, гемоторакс, который следует подозревать у пациентов с ухудшением респираторных симптомов или плевритической болью в груди.
Источник: Villegas Md K, Aiken Md A, Halabiya Md M, Ismail Md M. Delayed-Onset Hemothorax Following Cough-Induced Rib Fracture. Case Rep Pulmonol. 2025 Apr 3;2025:7977884. doi: 10.1155/crpu/7977884. PMID: 40225698; PMCID: PMC11991826.
