Острый мастоидит — воспалительное заболевание сосцевидного отростка, которое нередко развивается как осложнение острого среднего отита. Широкое распространение вакцинации и применение антибиотиков позволили снизить распространенность этого диагноза, но, тем не менее, он встречается достаточно часто в детской популяции (5-30%). Большинство случаев имеют благоприятный прогноз, однако, острый мастоидит может стать причиной различных осложнений, включая центральный венозный тромбоз. Именно такой случай был описан в журнале Case Reports in Pediatrics.
Описание клинического случая
Девочка 4-х лет поступила в больницу с жалобами на лихорадку, респираторные симптомы и боль в ухе в течение 6 дней. Заболевание началось с заложенности носа, со временем присоединилась рвота после приема жаропонижающих средств, сонливость, снижение объема потребляемой жидкости и повышение температуры до 40°C. Она родилась на 36-й неделе беременности путем искусственно вызванных вагинальных родов из-за артериальной гипертензии у матери. Вес при рождении составил 2700 г, период новорожденности протекал без отклонений. Перинатальный и семейный анамнез были без особенностей. Пациентка была своевременно вакцинирована в соответствии с национальным графиком иммунизации.
При осмотре девочка реагировала на раздражители, но выглядела сонливой. У нее была повышена температура до 39°C, отмечались бледность кожных покровов и легкое обезвоживание. Артериальное давление составило 94/57 мм рт. ст., ЧСС 150 ударов в минуту, ЧДД 15 вдохов в минуту, сатурация кислорода 100% при комнатном воздухе. Пациентка весила 12,5 кг при росте 95 см. При осмотре были выявлены заложенность носа, гиперемия небных дуг и гнойно-слизистые выделения из носоглотки, признаки тимпаносклероза, что позволило поставить диагноз острого среднего отита. Обследование дыхательной, нервной и сердечно-сосудистой системы было без особенностей.
Пациентке была назначена суспензия амоксициллина-клавуланата (80 мг/11,4 мг на мл) в дозе 3,5 мл дважды в день. Через 2 дня из-за отсутствия положительной динамики препарат был заменен на цефподоксим (10 мг/мл) по 6 мл дважды в день. В связи с присоединением ригидности шейных мышц девочка была госпитализирована. В клинике были проведены лабораторные исследования, которые выявили повышение уровня С-реактивного белка до 246,7 мг/л и D-димера до 2,07 мкг/мл, лейкоцитоз 17,5×10⁹/л. Также для исключения менингита была проведена люмбальная пункция, которая показала отсутствие бактериальной инфекции и плейоцитоз в ликворе. По результатам бактериологического посева крови был обнаружен Acinetobacter ursingii, расцененный как контаминантная инфекция. Была начата эмпирическая терапия цефтриаксоном 100 мг/мл в дозе 600 мг (6 мл) внутривенно дважды в день в течение 10 дней, и в течение двух дней у пациентки нормализовалась температура.
КТ височной кости (рис. 1) показала потерю воздушности ячеек сосцевидного отростка, истончение и разрушение костных перегородок, распространение воспалительного процесса в полость среднего уха и втяжение барабанной перепонки.
Рисунок 1. КТ-снимок височной кости, на котором заметна потеря воздушности ячеек сосцевидного отростка, истончение и разрушение костных трабекул, поражение полости среднего уха.
МРТ головы показала очаговое скопление жидкости вблизи твердой мозговой оболочки в области правого сосцевидного отростка. Поскольку у пациентки не наблюдалось неврологических нарушений, в том числе признаков сдавления головного мозга, была рекомендована консервативная терапия МРТ головного мозга с контрастным усилением и ангиографией. В результате был выявлен обширный очаг скопления жидкости (толщиной до 2 мм) вдоль основания сосцевидного отростка справа, простирающийся примерно на 15 мм в длину, что указывало на мастоидит (рис. 2).
Рисунок 2. МРТ головного мозга: признаки скопления жидкости вдоль основания сосцевидного отростка справа/
Кроме того, были обнаружены дефекты наполнения в области терминальной части внутренней яремной вены, яремной луковицы, правого сигмовидного и поперечного синусов, указывающие на тромбоз, и признаки частичного тромбоза венозных синусов с левой стороны (рис. 3).
Рисунок 3. МРТ головного мозга: признаки тромбоза внутренней яремной вены и венозного синуса справа.
Пациентке была назначена антикоагулянтная терапия гепарином 10 мг 2 раза в день подкожно, при этом лабораторных признаков тромбофилии выявлено не было. По рекомендации ЛОР-специалистов была проведена правосторонняя мастоидэктомия и установка тимпаностомической трубки. Интраоперационный микробиологический анализ раневого отделяемого выявил наличие Staphylococcus warneri с низким количеством колониеобразующих единиц (КОЕ) только в одном образце. Учитывая его распространенность в качестве кожного комменсала и отсутствие аналогичного роста в других культурах, он был расценен как вероятный контаминант, а не как истинный патоген. В послеоперационном периоде пациентке был назначен цефтриаксон в концентрации 100 мг/мл в дозе 600 мг (6 мл) внутривенно дважды в день в течение 7 дней, гепарин 10 мг дважды в день подкожно и анальгетики. Дренаж был удален через 4 дня, выделений при этом не наблюдалось. Лабораторные показатели воспаления также нормализовались: СРБ 2,1 мг/л, лейкоциты 10,6 × 10⁹ / л), D-димер 0,77 мкг/мл.
Пациентку перевели в педиатрическое отделение и на четвертый день назначили ривароксабан 5 мг дважды в день, что позволило продолжить антикоагулянтную терапию в амбулаторных условиях после выписки. Через 7 дней после операции были сняты швы и завершен курс цефтриаксона. Через 3 месяца повторная МР-ангиография показала минимальные признаки тромбоза в яремной вене, что потребовало продолжения антикоагулянтной терапии. Через 5 месяцев признаков тромбоза на МРТ не было, и прием антикоагулянта был прекращен. Также наблюдались клинические и лабораторные признаки выздоровления: СРБ 1,9 мг/л, лейкоциты 9,6 × 10⁹/л, D-димер 0,49 мкг/мл. Впоследствии иммунологическое исследование не проводилось.
Выводы авторов
В данном случае неврологические симптомы (сонливость и ригидность шейных мышц) у пациентки с мастоидитом послужили поводом для проведения визуализационных исследований, которые выявили ЦВТ с повышением внутричерепного давления. Это стало причиной назначения МРТ головного мозга с ангиографией. Далее у этой пациентки внутривенное введение антибиотиков было дополнено антикоагулянтной терапией (гепарин в качестве старта с переходом на ривароксабан). Хотя применение ривароксабана у детей является off-label, есть данные о его безопасности и эффективности в детском возрасте, а, кроме того, пероральный прием повышает комплаентность к терапии в амбулаторных условиях.
Хирургическое вмешательство при мастоидите подбирается индивидуально в зависимости от тяжести заболевания. В практике более распространены мастоидэктомия и миринготомия, но в тяжелых случаях может потребоваться более обширная операция или тромбэктомия. В дальнейшем таким пациентам можно рекомендовать провести иммунологическое обследование для исключения иммунодефицитных состояний. Как итог, данный случай подчеркивает крайнюю необходимость высокой настороженности в отношении ЦВТ и других внутричерепных осложнений у детей с мастоидитом, особенно имеющих неврологические симптомы.
Справочная информация
Острый мастоидит — это воспалительное заболевание сосцевидного отростка, которое нередко развивается как осложнение острого среднего отита. Широкое распространение вакцинации и применение антибиотиков позволили снизить распространенность этого диагноза, но, тем не менее, он встречается достаточно часто в детской популяции (5-30%). Большинство случаев имеют благоприятный прогноз, однако, острый мастоидит может стать причиной внутричерепного абсцесса, паралича черепно-мозговых нервов, менингита, остеомиелита и центрального венозного тромбоза (ЦВТ). Последний представляет собой крайне редкое, но потенциально жизнеугрожающее осложнение у детей с острым средним отитом, которое приводит к повышению внутричерепного давления, риска венозного инфаркта и долгосрочных последствий для развития нервной системы.
Клиническая картина острого мастоидита варьируется от классических признаков, таких как отек и болезненность за ухом, до неврологических симптомов (головная боль, вялость, ригидность мышц шеи и нарушений функций черепных нервов), которые более характерны для мастоидита, осложненного ЦВТ. Среди других осложнений венозного тромбоза – пахименингит, экстрадуральные абсцессы и тромбофлебит соседних венозных синусов. Результаты лабораторных исследований указывают на воспаление, но решающее значение для диагностики имеет МРТ головного мозга с ангиографией.
Лечение начинают с внутривенного введения антибиотиков, а в более тяжелых случаях может потребоваться антикоагулянтная терапия и хирургическое вмешательство (мастоидэктомия или тромбэктомия). Нужно помнить, что назначение антибиотиков при остром среднем отите может изменить клиническую картину, затруднив диагностику ЦВТ и других осложнений.
Источник: Dejhalla E, Ledić EA, Žauhar P. Beyond Otitis Media: When Mastoiditis Leads to Life-Threatening Complications in Children. Case Rep Pediatr. 2026 Jan 12;2026:6697317. doi: 10.1155/crpe/6697317. PMID: 41531484; PMCID: PMC12793773.
