Несмотря на то, что СА, в первую очередь, поражает печень, у пациентов могут отмечаться и внепеченочные проявления – со стороны глаз, позвоночника, сердца и сосудов, а также изменение черт лица. В большинстве случаев диагноз СА ставится в течение первого года жизни, но иногда из-за высокой вариабельности фенотипов диагностика может быть затруднена. В журнале Case Reports of Cardiology был описан клинический случай СА у взрослой пациентки с врожденным пороком сердца.
Описание клинического случая
Пациентка 46 лет обратилась с жалобами на прогрессирующую одышку при физической нагрузке. В анамнезе у нее была артериальная гипертензия, персистирующая левая верхняя полая вена, перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и идиопатическая внутричерепная гипертензия. При физикальном обследовании был отмечен систолический шум II-VI степени в прекардиальной области и громкий второй тон сердца (S2). Рост пациентки составлял 160 см. Лабораторные исследования выявили непротеинурическую нефропатию (расчетная скорость клубочковой фильтрации, рСКФ 55 мл/мин/1,73 м²). Уровень натриуретического пептида (B-типа) был в пределах нормы. ЭКГ показала синусовый ритм с неполной блокадой правой ветви пучка Гиса. Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) с допплерографией подтвердила небольшой перимембранозный ДМЖП с частичной окклюзией тканью хорд подклапанного отдела трикуспидального клапана. ЭхоКГ также показала гипертрофию правого желудочка (рис. 1) и повышение пиковой скорости трикуспидальной регургитации (ТР) до 54 мм рт. ст. (рис. 2), что свидетельствовало о легочной гипертензии.
Рисунок 1. Снимок ЭхоКГ сердца, где заметна гипертрофия правого желудочка (RA — правое предсердие, RV — правый желудочек, LA — левое предсердие, LV — левый желудочек).
Рисунок 2. Снимок ЭхоКГ сердца с допплерографией, которая показала повышение пиковой скорости ТР до 54 мм рт. ст. (признак легочной гипертензии).
Пациентка была направлена на катетеризацию сердца с коронарной ангиографией, которая не выявила выраженного атеросклеротического поражения сосудов. Систолическое давление в правом желудочке (RVSP) было повышено до 75 мм рт. ст., среднее давление в легочной артерии (mPAP) – до 33 мм рт. ст. Давление заклинивания в легочной артерии составляло 7 мм рт. ст., средний транспульмональный градиент – 26 мм рт. ст., легочное сосудистое сопротивление – 6 ед. Вуда. У пациентки была диагностирована прекапиллярная легочная гипертензия. Ей были назначены тадалафил 40 мг в день и амбризентан 5 мг в день, но практически без эффекта. Пациентке была проведена МР-ангиография сердца, которая не выявила выраженного шунтирования крови через ДМЖП (соотношение QP:QS 1:1), но показала участки ранее не выявленного стеноза обеих легочных артерий (рис. 3). Ее направили в клинику, специализирующуюся на лечении врожденных пороков сердца.
Рисунок 3. МР-ангиография сердца, которая показывает несколько участков стеноза в правой легочной артерии (а) и левой легочной артерии (b) (указаны стрелками).
При осмотре в данной клинике у пациентки был обнаружен ранее не распознанный систолический шум над ключицей справа, а также низко расположенные уши, глубоко посаженные глаза, выступающий подбородок и короткие большие пальцы. Эти данные в сочетании с недавно выявленными участками стеноза легочной артерии вызвали подозрения по поводу наличия генетического синдрома. Наиболее вероятными из них были СА, синдром Нунан и синдром Вильямса. Пациентке было проведено генетическое тестирование на основе панели INVITAE из 55 генов. Во время ожидания результатов ей была назначена КТ-коронарография, которая выявила многоочаговый стеноз ветвей легочной артерии с участками постстенотического расширения. В свою очередь, генетическое тестирование показало мутацию в экзоне 15 гена JAG1 (c.1984del (p.Ala662Profs∗81)), что указывало на СА.
После постановки диагноза пациентка сообщила о наличии у нее в анамнезе неонатальной желтухи неясного генеза. УЗИ печени не выявило признаков стеатоза или фиброза. Лабораторные исследования показали умеренную тромбоцитопению, но уровни трансаминаз, билирубина и МНО находятся в пределах нормы. Биопсия печени не проводилась. На рентгенограмме грудной клетки не было обнаружено признаков позвонков-«бабочек», а также каких-либо других клинически значимых аномалий. До постановки диагноза в течение нескольких лет она наблюдалась у офтальмолога по поводу субретинального рубца и сужения угла передней камеры обоих глаз, для лечения которых ей была проведена двусторонняя лазерная периферическая иридотомия. Задний эмбриотоксон у пациентки отсутствовал.
На междисциплинарном консилиуме пациентка получила рекомендацию обратиться к специалисту в области интервенционной кардиологии для коррекции стеноза легочной артерии. Ей были проведены 4 процедуры катетеризации сердца с целью реканализации и стентирования ветвей легочной артерии. После вмешательства у нее улучшились показатели систолического давления в правом желудочке и среднего давления в легочной артерии до 42 и 24 мм рт. ст. соответственно. В настоящее время она остается под наблюдением, которое включает регулярное проведение ЭхоКГ, перфузионной сцинтиграфии легких и МР-ангиографии грудной клетки.
Генетическое тестирование подтвердило диагноз СА у одного троих детей пациентки: у дочери возрастом 18 лет была обнаружена та же мутация гена JAG1. За несколько лет до постановки диагноза СА матери у нее был выявлен стеноз ветвей легочной артерии, а также отмечались повышение уровня трансаминаз и изменение структуры печени на УЗИ. Функция почек у нее в норме, признаков позвонков-«бабочек» нет, но, как и мать, она обладает характерными чертами лица (узкий разрез глаз, выступающий лоб и заостренный подбородок). Дочери регулярно проводят ЭхоКГ, эргоспирометрию, перфузионную сцинтиграфию легких и инвазивный гемодинамический мониторинг. Пока ей не требуется хирургическое вмешательство на легочной артерии. В будущем во время беременности она может получить консультацию генетика о риске передачи мутации гена JAG1 своим детям.
Выводы авторов
Данный случай продемонстрировал атипичное течение СА с преобладанием симптомов со стороны сердца, что позволило диагностировать заболевание только на пятом десятилетии жизни. Это связано, в том числе, с тем, что неонатальная желтуха у пациентки прошла самостоятельно, хотя в большинстве случаев диагноз СА ставится в младенчестве из-за выраженного холестаза. Легкие проявления со стороны печени у таких пациентов связаны с повышением показателей выживаемости без трансплантации, но при более тяжелом течении растет точность диагностики СА в раннем возрасте.
Также у пациентки в детстве были обнаружены ДМЖП, персистирующая левая верхняя полая вена и признаки задержки развития. Во взрослом возрасте у нее были диагностированы идиопатическая внутричерепная гипертензия, нефропатия неясной этиологии и двустороннее поражение глаз, требующее хирургического вмешательства. Тем не менее, этих симптомов оказалось недостаточно, чтобы заподозрить генетическое нарушение. Только усиление симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы стало причиной дальнейшей диагностики, поворотным моментом которой стала МР-ангиография сердца. С ее помощью впервые были обнаружены признаки стеноза легочной артерии, что послужило поводом для проведения генетического тестирования.
Таким образом, кардиологи и врачи общей практики должны быть знакомы с кардиологическими симптомами наследственных синдромов, чтобы своевременно направить пациента на генетическое тестирование. Одним из вариантов такого исследования является преимплантационное генетическое тестирование, которое позволяет снизить риск передачи наследственных заболеваний, включая СА.
Справочная информация
У пациентов с СА поражение сердца и сосудов присутствует более чем в 90% случаев, уступая по распространенности только повреждению печени. Из них наиболее часто встречается периферический стеноз легочной артерии. Клиническая картина СА значительно варьируется между членами семьи, в том числе у монозиготных близнецов, поэтому были определены клинические и молекулярные критерии диагностики заболевания (рисунок 4). К первой группе относят недостаточность желчных протоков и 3 из 5 «больших» симптомов: холестаз, пороки сердца (периферический стеноз легочной артерии), поражение глаз (задний эмбриотоксон), скелета (позвонки в виде крыльев бабочки и характерные черты лица (широкий лоб и заостренный подбородок у детей, выдающаяся вперед нижняя часть лица у взрослых). Также клиническим диагностическим критерием является семейный анамнез СА в сочетании с 1 из 5 «больших» симптомов. Молекулярный критерий диагностики СА – это подтвержденные мутации гена JAG1 (90%) или NOTCH2 (<5%) на фоне клинических особенностей, указывающих на заболевание.
В то же время, есть данные о семьях с различными вариантами гена JAG1 и сердечно-сосудистыми поражениями, не соответствующими этим критериям. Среди других клинических проявления СА, не включенных в диагностические критерии, можно отметить дисплазию почек и аномалии сосудов, не затрагивающие сердце (внутри- и внечерепные аневризмы, коарктация аорты и почечных сосудов, редкие случаи болезни Моямоя). Последние являются причиной смерти почти у трети пациентов с СА.
Источник: Campbell MK, Hallam J, Casella SL, Shah S. Syndromic Congenital Heart Disease Diagnosed in Adulthood: A Reminder of the Phenotypic Variability of Alagille Syndrome. Case Rep Cardiol. 2026 Jan 9;2026:5884548. doi: 10.1155/cric/5884548. PMID: 41523698; PMCID: PMC12789812.
