В журнале Case Repots in Medicine был описан редкий случай кандидозного эзофагита у пациента с БА, который бесконтрольно получал флутиказона пропионат в высоких дозах. Без своевременного выявления и лечения это осложнение может значительно ухудшить прогноз основного заболевания.
Описание клинического случая
Мужчина 67 лет был госпитализирован по поводу тяжелого обострения БА. За 2 дня до обращения у него появились чувство стеснения в груди, продуктивный кашель с зеленоватой мокротой, ощущение тяжести в груди и свистящее дыхание несмотря на регулярное ингаляционное применение флутиказона пропионата (1000 мкг/день) и длительно действующего β2-агониста салметерола (100 мкг/день). При опросе выяснилось, что он страдает астмой с 16-летнего возраста и в течение последних 3 лет самостоятельно принимает флутиказона пропионат/салметерол как в качестве поддерживающей, так и в качестве купирующей терапии (в среднем по 2 баллончика в месяц). После каждой ингаляции он полоскал рот водой и проглатывал ее. Глюкокортикоиды системного действия он не принимал в течение последних 3 лет.
2 года назад, помимо респираторных симптомов, у пациента появилась периодическая охриплость голоса, которая постепенно прогрессировала и стала постоянной 6 месяцев назад. Кроме того, он испытывал изжогу и боли в эпигастрии. Пациент отрицал дисфагию, одинофагию, металлический привкус во рту, тошноту, рвоту, потерю веса или изменения в работе кишечника.
При осмотре было отмечено диффузное свистящее дыхание, но хейлит, в том числе ангулярный, отсутствовал. Лабораторные исследования показали лейкоцитоз (21 900/мкл, преимущественно нейтрофилы), лимфопению (920/мкл), эозинофилию (530/мкл), повышенный уровень С-реактивного белка (123 мг/л) и отрицательные результаты обследования на инфекции, включая COVID-19, туберкулез, респираторные инфекции, ВИЧ, гепатиты В и С. КТ грудной клетки выявила утолщение стенок бронхов с небольшим правосторонним плевральным выпотом (рис. 1).
Рисунок 1. КТ-снимки грудной полости (аксиальная плоскость), демонстрирующие утолщение стенок бронхов в сочетании с небольшим правосторонним плевральным выпотом.
Пациенту были назначены антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения и фторхинолоны) и ингибитор протонной помпы (80 мг/день в течение 3 дней), после чего симптомы БА у пациента уменьшились в течение 24 часов, но эпигастральная боль, изжога и осиплость голоса сохранились. По этой причине была проведена ЭФГДС, которая выявила белесые бляшки в ротоглотке (рис. 2а) и признаки диссеминированного эзофагита (рис. 2б). Схожие изменения наблюдались и на голосовых связках. Путем гистологического исследования слизистой пищевода были обнаружены участки лейкокератоза с многочисленными спорами и гифами Candida (рис. 3) и поставлен диагноз кандидоза пищевода.
Рисунок 2а. Фотография, полученная во время ЭФГДС, на которой заметны признаки диссеминированного кандидоза ротоглотки.
Рисунок 2б. Фотография, полученная во время ЭФГДС, на которой заметны признаки диссеминированного кандидоза пищевода.
Рисунок 3. Гистологическое исследований слизистой оболочки пищевода, которое показывает очаги лейкокератоза с многочисленными спорами Candida (желтая стрелка) и гифами (черная стрелка).
Пациенту был назначен флуконазол (800 мг в 1-й день, затем 400 мг/день 10 дней, затем 150 мг/день 3 недели), после чего симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и охриплость голоса постепенно исчезли в течение следующих 3 недель.
Выводы авторов
Риск развития кандидоза при применении флутиказона связан с тем, что препарат обладает выраженным сродством к глюкокортикоидным рецепторам, высокой липофильностью и мощной противовоспалительной активностью. Эти особенности обеспечивают эффективность флутиказона в низких концентрациях и одновременно способствуют его длительному нахождению на слизистой оболочке. До 70% ингаляционной дозы оседает в ротоглотке и впоследствии проглатывается, из-за чего слизистая пищевода подвергается воздействию стероидов и избыточному размножению Candida . У данного пациента этот риск возрос из-за неправильной техники полоскания рта, поскольку он проглатывал воду после каждой ингаляции, а не сплевывал ее.
Симптомы, наблюдаемые у этого пациента (охриплость голоса, боль в эпигастрии и изжога) могли указывать на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), но эндоскопическое исследование выявило эзофагит кандидозной этиологии и сопутствующие изменения голосовых связок. Кроме того, назначение ингибитора протонной помпы не улучшило состояние пациента, что дополнительно указывало на эзофагит.
Справочная информация
ИГК остаются золотым стандартом терапии БА, однако, их длительное или неправильное применение может привести к побочным эффектам, например, кандидозу ротоглотки, гортани или пищевода. Классические симптомы кандидозного эзофагита включают дисфагию, одинофагию, ретростернальную боль или металлический привкус во рту, хотя иногда пациенты не предъявляют этих жалоб. Кроме того, у пациентов с БА часто встречается ГЭРБ, которая может маскировать симптомы кандидоза. Врачи должны отслеживать атипичные симптомы у таких пациентов, например, охриплость голоса или рефлюкс, и при необходимости своевременно проводить эндоскопическое исследование.
Лечение эзофагита кандидозной этиологии основано на назначении противогрибковых препаратов, в том числе флуконазола, который высокоэффективен у лиц с нормальным иммунитетом. Решающую роль в профилактике этого осложнения играют назначение минимальной эффективной дозы ИГК, использование клапанных аэрозольных камер и обучение пациентов полосканию рта и сплевыванию после каждой ингаляции. Но с учетом липофильной природы большинства ИГК полоскание водой может быть малоэффективным, поэтому необходимы исследования, направленные на разработку гидрофильных форм ИГК для уменьшения их воздействия на слизистую оболочку.
Источник: Miqdadi A, Ghalim F, Cherkaoui Jaouad MR, El Idrissi Lamghari A, Al Bouzidi A, Herrag M. The Hidden Cost of Asthma Control: Esophageal Candidiasis Induced by Inhaled Corticosteroids. Case Rep Med. 2025 Oct 24;2025:5532765. doi: 10.1155/carm/5532765. PMID: 41181169; PMCID: PMC12578559.
