Расслоение брюшной аорты – редкое явление, которое наблюдается менее чем в 2% случаев. При этом поражение почечных артерий может сопровождаться болью в пояснице и боку, имитирующей симптомы пиелонефрита и затрудняющей диагностику. В журнале Case Reports of Medicine был опубликован клинический случай расслоения брюшной аорты, когда поздняя диагностика стала причиной летального исхода.

Описание клинического случая

Пациент 76 лет обратился в клинику с жалобами на постоянную боль в левом боку, иррадиирующую в левое яичко и пах в течение 7 дней. Из других симптомов он отмечал лихорадку, дизурию и единичный эпизод гематурии. Ранее он обращался к врачу по месту жительства, где в течение 3 дней ему проводилось эмпирическое лечение предполагаемой инфекции мочевыводящих путей. Из-за отсутствия клинического улучшения он самостоятельно обратился для дальнейшего обследования.

У пациента в анамнезе была низкая передняя резекция (LAR), проведенная за месяц до обращения, ампутация левой нижней конечности 30 лет назад и длительная артериальная гипертензия. Он постоянно принимал аллопуринол, дилтиазем, левофлоксацин и розувастатин.

При физикальном обследовании у пациента отмечалась лихорадка и выраженная болезненность в области левого реберно-позвоночного угла. Живот был мягким и не вздутым, периферический пульс на верхних конечностях был полным и симметричным. Учитывая клиническую картину и недавний хирургический анамнез, было проведено УЗИ почек и мочевыводящих путей, которое выявило выраженный левосторонний гидронефроз и примерно 220 мл свободной жидкости в паранефральной клетчатке. На медиальной поверхности левого бедра имелись изменения по типу «булыжной мостовой», указывающие на отек и воспаление. Полученные данные в сочетании с результатами лабораторных исследований, показавших лейкоцитоз, повышение уровня азота мочевины в сыворотке крови до 36 мг/дл и уровня креатинина в сыворотке крови до 1,1 мг/дл позволили поставить диагноз пиелонефрита с возможным образованием абсцесса. Пациенту были назначены антибиотики широкого спектра действия и КТ брюшной полости и таза, которая выявила ретроперитонеальную гематому больших размеров (рис. 1). В связи с эти была срочно проведена КТ-ангиография (КТА), которая подтвердила наличие разрыва аневризмы нижней брыжеечной артерии (НБА) и расслоения брюшной аорты (рис. 2). Пациента стали готовить к экстренному хирургическому вмешательству, но у него произошла внезапная остановка сердца, а реанимационные мероприятия оказались безуспешными. Пациент скончался до начала операции.

Рисунок 1. КТ-снимок, показывающий разрыв аневризмы НБА с ретроперитонеальной гематомой (красная стрелка).

Рисунок 2. 3D-реконструкция, полученная в ходе КТА, которая демонстрирует разрыв аневризмы внутренней грудной артерии и расслоение брюшной аорты (красная стрелка).

Выводы авторов

В данном случае симптомы пациента первоначально напоминали пиелонефрит: боль в левом боку, иррадиирующая в яичко и пах, лихорадка, дизурия и гематурия. Эти данные в сочетании с УЗ-признаками левостороннего гидронефроза позволили поставить диагноз инфекции мочевыводящих путей. Но дальнейшие исследования выявили ретроперитонеальную гематому, а КТА подтвердила расслоение аорты, что изменило тактику лечения.

У этого пациента развилось довольно редкое изолированное расслоение брюшной аорты, которое сложно классифицировать с помощью шкал Стэнфорда или Дебейки. Этот случай подчеркивает критическую важность учета расслоения аорты при проведении дифференциальной диагностики, даже у пациентов с симптомами других заболеваний. Атипичный характер проявлений расслоения аорты может привести к задержке в диагностике и лечении, а также потенциально к смерти пациента. Решающее значение для предотвращения диагностической ошибки имеет быстрое и всестороннее первичное обследование с помощью методов визуализации.

Справочная информация

Расслоение (диссекция) аорты – неотложное состояние, которое возникает при разрыве внутренней оболочки аорты. Наиболее часто наблюдается расслоение аорты в грудном отделе (70% - в восходящей части, 20% - в нисходящей части, 7% в дуге аорты), в брюшном – встречается менее чем в 2% случаев. Расслоение аорты чаще выявляется у пожилых мужчин с длительным анамнезом артериальной гипертензии. Также ее возникновению способствуют курение, высокий уровень холестерина, личный или семейный анамнез заболеваний аорты, клапанные пороки сердца, перенесенные ранее операции на сердце, внезапная прямая травма грудной клетки и использование некоторых инъекционных препаратов. Уровень смертности, связанный с расслоение аорты, остается высоким, особенно при позднем выявлении. Риск смертности растет примерно на 1% в час в течение первых суток и может достигать 50% к третьему дню.

Так как аорта снабжает кровью большое количество органов, любое ее повреждение может стать причиной их поражения с развитием симптомов, имитирующих другие заболевания. Частота ошибок первичной диагностики расслоения аорты в отделениях неотложной помощи достигает 78%. Например, признаком расслоении аорты может быть лихорадка, которая свидетельствует о воспалительной реакции на повреждение ее стенки. Ишемия органов в результате нарушения кровоснабжения может проявляться в виде боли в животе, изменения характера стула, инсульта, острого повреждения почек, застойной сердечной недостаточности или плеврального выпота. При этом характер и локализация боли тесно связаны с местом расслоения. При расслоении восходящего отдела аорты боль часто возникает в передней части грудной клетки, шее или челюсти, а при расслоении нисходящего отдела – в спине или животе. В отличие от инфаркта миокарда, при котором боль нарастает постепенно, боль при расслоении аорты возникает внезапно и немедленно достигает пика интенсивности. Также боль может мигрировать, начинаясь в грудной клетке и распространяясь каудально. Традиционно ее описывают как разрывающую или рвущую.

Для точной диагностики расслоения аорты важно быстро оценивать клиническую картину, оценивать анамнез и факторы риска, проводить визуализационные исследования (КТ или ЭХоКГ).

Алгоритм ведения пациентов при подозрении на расслоение брюшной аорты

Источник: Nasri Nasrabadi E, Golshani K, Nasr Isfahani M. A Diagnostic Dilemma: Abdominal Aortic Dissection Masquerading as Pyelonephritis. Case Rep Med. 2025 Oct 13;2025:6694346. doi: 10.1155/carm/6694346. PMID: 41122136; PMCID: PMC12537154