Основными причинами внутренних грыж считаются врожденные дефекты, травмы и хирургические вмешательства. Различают парадуоденальные (50–55%), через отверстие Винслоу (6–10%), трансмезентериальные (8–10%), перицекальные (10–15%), интерсигмоидные (4–8%) и паравезикальные (<4%) внутренние грыжи. Грыжи широких связок матки чаще наблюдаются у пожилых пациентов и могут затрагивать сегменты подвздошной кишки. Они встречаются редко, но сопровождаются выраженным риском ущемления кишечника.
Диагностика внутренних грыж может быть затруднена из-за неспецифической клинической картины, например, как в случае, описанном в журнале Case Reports in Obstetrics and Gynecology.
Описание клинического случая
Пациентка 35 лет обратилась с жалобами на сильную боль в животе, тошноту, рвоту и снижение аппетита в течение 2 дней. Она отрицала диарею, кровотечение из прямой кишки, мелену, лихорадку, озноб, дизурию и запор (последний акт дефекации был утром в день обращения). Она также сообщила о кровянистых выделениях из влагалища в течение этих 2 дней. Абдоминальная боль не купировалась ибупрофеном.
У пациентки в анамнезе отмечались гипертония, от которой она ранее лечилась ингибиторами АПФ и диуретиками, легочная эмболия (проводилась терапия ривароксабаном в течение 1 года) и бронхиальная астма. Хирургический анамнез включал дилатацию и кюретаж матки, а также диагностический парацентез. Пациентка отрицала наличие инфекций, передающихся половым путем. Она вела активную половую жизнь, использовала презервативы для контрацепции и ранее курила (0,3 пачки в день, бросила 10 лет назад). Она отрицала употребление алкоголя и наркотиков.
При поступлении были отмечены следующие показатели: температура тела 35,5°C, АД 189/125 мм рт. ст., ЧСС 90 ударов в минуту, ЧДД 19 вдохов в минуту, сатурация 99% на комнатном воздухе. Пациентка была в сознании, ориентировалась в пространстве и времени. При пальпации живота было выявлено напряжение брюшных мышц в левом нижнем квадранте и ослабленные кишечные шумы. Болезненность в реберно-позвоночных углах отсутствовала. При дальнейшем осмотре было отмечено небольшое количество старой крови во влагалищном своде с неприятным запахом, болезненность при сдвигании шейки матки и пальпации левого придатка.
Лабораторное обследование показало отсутствие беременности, нитриты, лейкоцитарную эстеразу и >100 000 КОЕ/мл Escherichia coli в моче. Результаты общего и и биохимического анализа крови были в пределах нормы. Микроскопия мазка из влагалища выявила ключевые клетки и небольшое количество полиморфноядерных лейкоцитов, что указывало на бактериальный вагиноз. На второй день госпитализации пациентка продолжала жаловаться на умеренно сильную боль в животе, локализованную в левом нижнем квадранте, которая купировалась внутривенным введением гидроморфона. Пациентка также жаловалась на постоянную тошноту и рвоту, отсутствие отхождения газов и стула.
Визуализационные исследования (КТ брюшной полости и таза с контрастным усилением и трансабдоминальное УЗИ ОМТ) выявили признаки тубоовариального абсцесса (ТОА) (рис. 1–2).
Рисунок 1. Снимок КТ брюшной полости и таза, который демонстрирует многокамерную трубчатую структуру в области левого придатка с умеренным количеством свободной жидкости в тазу (оранжевая стрелка), что может указывать на ТОА.
Рисунок 2. Снимок УЗИ ОМТ, который демонстрирует трубчатую структуру, заполненную жидкостью, с небольшим количеством детрита и предполагаемыми воспалительными изменениями слева (оранжевый круг), что повышает вероятность ТОА.
Пациентке были назначены цефтриаксон, доксициклин и метронидазол, и затем она была госпитализирована в отделение гинекологии. Во время терапии ТОА АД оставалось повышенным, из-за чего были назначены амлодипин, гидрохлоротиазид, лизиноприл и гидралазин. К третьему дню госпитализации боль распространилась на эпигастральную область, кроме того, сохранялись постоянная тошнота, рвота и отсутствие отхождения газов и стула. Пациентке был назначен полный голод, установлен назогастральный зонд, и проведено повторное обследование (рис. 3–4).
Рисунок 3. Рентгенограмма брюшной полости, выполненная на 2-й день госпитализации, не выявила расширенных петель кишечника, что указывает на отсутствие явных признаков обструктивного процесса на момент исследования.
Рисунок 4. Повторное УЗИ ОМТ на 3-й день госпитализации показало расширение петель кишечника, что может указывать на обструктивный процесс.
Была предпринята безуспешная попытка рентген-контролируемого дренирования предполагаемого абсцесса, в результате чего была получена асцитическая жидкость. КТ брюшной полости и таза показала множественное расширение петель кишечника с точкой перехода слева рядом с кистозной структурой, что могло указывать на тонкокишечную непроходимость (рис. 5).
Рисунок 5. На КТ-снимке видны расширенные петли кишечника, кистозный процесс и асцит.
На 4-й день госпитализации была проведена диагностическая лапароскопия, которая выявила расширение тонкой кишки и ущемленную внутреннюю грыжу через дефект в левой широкой связке матки (рис. 6–7).
Рисунок 6. Снимок, полученный во время лапароскопии, который демонстрирует ущемленную грыжу широкой связки матки слева (желтая стрелка), расположенную латеральнее крестцово-маточной связки (белая стрелка).
Рисунок 7. Интраоперационная визуализация дефекта широкой связки матки.
Операция была преобразована в диагностическую лапаротомию с резекцией тонкой кишки и наложением первичного анастомоза (рис. 8).
Рисунок 8. Ишемический и геморрагический сегменты подвздошной кишки, обнаруженные в ходе диагностической лапаротомии.
В послеоперационном периоде (5–8 дни госпитализации) у пациентки наблюдалось постепенное купирование боли, восстановление функции кишечника и отхождение газов. После удаления назогастрального зонда пациентка стала принимать пероральные анальгетики. Диагноз ТОА был пересмотрен в сторону тонкокишечной непроходимости вследствие ущемления грыжи широкой связки матки. Пациентка была выписана на 4-й день после операции с последующим наблюдением. Повторных госпитализаций по поводу нарушений ЖКТ в течение года у нее отмечено не было.
Выводы авторов
В данном случае недостаточная настороженность в отношении внутренних грыж привела к сужению дифференциального диагноза, хотя у пациентки отсутствовала лихорадка и лейкоцитоз, а также были выявлены расширения тонкой кишки. Игнорирование этих характерных рентгенологических признаков привело к задержке оперативного вмешательства, увеличению риска кишечной непроходимости и нарушения функции кишечника. В итоге малоинвазивная лапароскопия, проводимая по поводу гинекологического заболевания, трансформировалась в диагностическую лапаротомию с участием хирургической бригады.
Справочная информация
Выявление внутренних грыж остается сложной задачей из-за неспецифичности клинической картины. Тем не менее, сегодня эта патология выявляется довольно часто в связи с распространенностью таких процедур, как бариатрическая хирургия и трансплантация печени. В то же время, связь между дефектами широких связок матки и оперативными вмешательствами остается слабой.
Дифференциальная диагностика ТОА и ущемления грыжи имеет решающее значение. На снимках ТОА обычно проявляется как сложное образование придатков с толстой, контрастирующей стенкой, и ему часто сопутствуют лихорадка и лейкоцитоз. Грыжи широких связок рентгенологически характеризуются скоплением расширенных петель тонкой кишки латеральнее матки, расширением сосудов в области дефекта и смещением органов малого таза (обычно передним смещением матки и заднелатеральным смещением ректосигмоидной кишки). На грыжу дополнительно может указывать увеличение расстояния между маткой и ипсилатеральным яичником. В целом, расширенные, мешковидные петли кишечника с аномальной локализацией с большой долей вероятности указывает на внутреннюю грыжу.
Источник: Chang, Tiffany, Swan, Bella, Khabbaz, Antoun Al, Broad Ligament Hernia Causing Small Bowel Obstruction: When Gynecologic Symptoms Conceal Surgical Emergencies—A Case Report, Case Reports in Obstetrics and Gynecology, 2026, 3055029, 6 pages, 2026. https://doi.org/10.1155/crog/3055029.
