Герпетический энцефалит – тяжелое воспаление головного мозга, вызванное вирусом простого герпеса. Основным препаратом для его лечения является ацикловир, применение которого должно сопровождаться контролем состояния почек и головного мозга. В журнале Case Reports in Neurogical Medicine был описан клинический случай энцефалопатии и острого повреждения почек, обусловленных приемом ацикловира, у пожилого пациента.
Описание клинического случая
Пациент 83 лет обратился с жалобами на повышение температуры тела и усталость в начале июля 2024 года. При обращении ему был поставлен диагноз теплового удара легкой степени и назначен парацетамол. Несмотря на лечение, лихорадка усилилась, поэтому он повторно обратился в клинику, где получил рекомендации принимать левофлоксацин и парацетамол. Однако, эти мероприятия не принесли положительного результата, поэтому пациент был госпитализирован. При поступлении в стационар были зафиксированы следующие показатели: рост 171 см, вес 66,5 кг, АД 170/101 мм рт. ст., ЧСС 109 уд/мин, температура тела 37,7°C, сатурация 97%. Пациент отмечал легкую сонливость, но неврологическое обследование не выявило существенных отклонений. В анамнезе присутствовали СД 2 типа, дислипидемия, ГЭРБ, ДГПЖ, поэтому пациент постоянно принимал анаглиптин, метформин, аторвастатин, эзомепразол, тамсулозин и хлормадинон. Семейный анамнез был без особенностей.
В общем анализе крови были выявлены признаки воспалительных изменений: количество лейкоцитов составило 12 740/мкл, уровень С-реактивного белка — 0,01 мг/дл. Расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) составила 60 мл/мин/1,73 м². Антитела к COVID-19, гриппу А/В обнаружены не были. На 4-й день болезни у пациента произошел генерализованный приступ тонико-клонических судорог, который сопровождался правосторонним искривлением позвоночника и потерей сознания. В связи с подозрением на менингит пациенту была проведена люмбальная пункция с анализом спинномозговой жидкости и МРТ головного мозга. Исследование ликвора показало 1 кл/мкл, соотношение нейтрофилов к лимфоцитам 1:0, уровни белка 80 мг/дл и глюкозы 190 мг/дл. К этому времени рСКФ достигла 65 мл/мин/1,73 м². На основании этих данных было заподозрено вирусное поражение головного мозга и проведены исследования ликвора: бактериологическое и ПЦР на ДНК вируса простого герпеса (ВПГ). С помощью МРТ были выявлены очаги гиперинтенсивного сигнала на диффузно-взвешенных изображениях (DWI) на фоне снижения кажущегося коэффициента диффузии (ADC) в области левой височной доли (рис. 1а-c). Методом спиновой маркировки артериальной крови (ASL) было выявлено усиление кровотока в левой височной доле, указывающее на энцефалит (рис. 1d).
Рисунок 1. Снимки МРТ, которая указывает на очаги гиперинтенсивного сигнала в левой височной доле:(a) МРТ (DWI) на 1-й день; (b) МРТ (DWI) на 4-й день; (c) МРТ (FLAIR) на 4-й день. (d) Снимок МРТ (ASL) на 4-й день, указывающий на усиление кровотока в левой височной доле.
В связи с подозрением на герпетический энцефалит пациенту были назначены ацикловир 625 мг каждые 12 часов, меропенем 2 г каждые 8 часов и ванкомицин 900 мг каждые 12 часов. Позже у пациента развились глоссоптоз и дыхательная недостаточность, из-за чего была проведена интубация трахеи для установки аппарата ИВЛ. На 5-й день болезни была проведена ЭЭГ, которая выявила периодические латерализованные эпилептиформные разряды (PLEDs). Суточный показатель рСКФ снизился до 45 мл/мин/1,73 м². На 7-й день был готов ПЦР-тест на ДНК ВПГ, который оказался положительным, в связи с чем был поставлен окончательный диагноз герпетического энцефалита.
Несмотря на лекарственную терапию, состояние пациента не улучшилось, поэтому была повторно проведена ЭЭГ (на 14-й день). Она выявила генерализованные дельта-волны, что указывало на энцефалопатию. У пациента была диагностирована энцефалопатия, обусловленная приемом ацикловира, который был заменен на видарабин. С 15-го по 17-й госпитализации был назначен плазмаферез для ускорения элиминации ацикловира, после чего уровень рСКФ достиг 82 мл/мин/1,73 м². к 19-му дню состояние пациента улучшилось до уровня E2V1M6 по шкале комы Глазго. ЭЭГ, проведенная третий раз на 21-й день болезни, не выявила PLEDs или дельта-волн, и на следующий день видарабин был отменен. Расчетная СКФ на 22-й день поддерживалась на уровне 78 мл/мин/1,73 м². В связи с тем, что сохранялись патологические изменения в анализе СМЖ, был продолжен прием меропенема и ванкомицина (до 35-го дня). На 20-й день была выполнена трахеостомия с закрытием трахеостомы и переводом пациента в отделение реабилитации на 70-й день. Клинические течение болезни и схема терапии представлены на рис. 2.
Рисунок 2. Клиническое течение болезни и схема терапии. eGFR – рСКФ, LVFX – левофлоксацин, Ara-A – видарабин, ACV – ацикловир, MERM – меропенем, VCM – ванкомицин, MRI – МРТ, HSV encephalitis – герпетический энцефалит, ACV encephalopathy – энцефалопатия, обусловленная приемом ацикловира, HD – гемодиализ, tracheostomy – трахеостомия, EEG – ЭЭГ.
Выводы авторов
Развитие повреждения почек или энцефалопатии при приеме ацикловира сложно прогнозировать, особенно у пациентов с нормальной функцией почек. Поэтому при назначении этого препарата следует контролировать уровень рСКФ и состояние сознания. В данном случае на повреждение почек, связанное с приемом ацикловира, дополнительно указывал тот факт, что рСКФ вернулась к нормальным значениям даже на фоне длительного приема меропенема и ванкомицина. Данный клинический случай подчеркивает важность междисциплинарного взаимодействия между неврологами, дерматологами, терапевтами и врачами неотложной медицины, а также высокую значимость ЭЭГ для дифференциации герпетического энцефалита от энцефалопатии, вызванной приемом ацикловира.
Справочная информация
Ацикловир (ACV) — широко используемый препарат для лечения герпетического энцефалита. Однако он может вызывать такие побочные эффекты, как острое повреждение почек (ОПП) и/или энцефалопатию. На развитие ОПП, ассоциированного с ACV, указывает снижение рСКФ, а одним из частых признаков ACV-энцефалопатии (как и герпетического энцефалита) является нарушение сознания. Дифференциальная диагностика этих состояний имеет решающее значение, поскольку подходы к их лечению различаются. На герпетический энцефалит указывают локальное усиление кровотока в головном мозге по данным МРТ, появление PLEDs на ЭЭГ и положительный результат ПЦР на ДНК ВПГ. Важным признаком ACV-энцефалопатии являются генерализованные медленные дельта-волны на ЭЭГ на фоне приема ацикловира. К факторам риска развития ACV-энцефалопатии относятся пожилой возраст, снижение функции почек и ожирение. В свою очередь, в патогенезе ОПП предполагают роль ишемии мелких артерий почек.
Источник: Makishi, Naoko, Tokuda, Yasuharu, Acyclovir Encephalopathy in HSV Encephalitis Elderly With Normal Renal Function, Case Reports in Neurological Medicine, 2025, 3854205, 7 pages, 2025. https://doi.org/10.1155/crnm/3854205.
