Синдром Мак–Кьюна–Олбрайта возникает вследствие функциональных изменений в гене GNAS, который кодирует α-субъединицу сигнального белка Gs. Это приводит к выраженной фенотипической изменчивости заболевания, но основными признаками является фиброзная дисплазия и различные эндокринопатии.
Описание клинического случая
- 39-летний мужчина обратился по поводу рецидивирующих переломов, которые начались в детстве на фоне минимальных травм. Половое созревание началось в 12 лет. После окончания школы он заметил постепенное увеличение асимметрии лица с выпячиванием лба и левой щеки. Пациент отрицал длительный прием глюкокортикоидов или противоэпилептических препаратов, у него не было в анамнезе нефролитиаза или нарушений слуха. У его матери был гипотиреоз, у деда по отцовской линии – гипертиреоз. Брат и сестра здоровы, детей у пациента нет.
- При осмотре ИМТ пациента составил 24,6 кг/м2. У него заметно выделялась правая бровь и левая щека, были отмечены костные деформации всех конечностей. Аномалий зубов, кушингоидных черт или тремора не было. Масса щитовидной железы была оценена в 25 граммов с увеличенной правой долей без узлов. Дистальнее правого колена было расположен участок гиперпигментации круглой формы с неровными границами.
- Лабораторные исследования выявили повышенный уровень костной щелочной фосфатазы (КЩФ) и фактора роста фибробластов–23 (FGF23). Также присутствовал небольшой гипертиреоз без антител к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ) и повышенный уровень инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1). Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) подтвердил избыток гормона роста.
- При обследовании скелета была выявлена диффузная полиоссальная фиброзная дисплазия. МРТ гипофиза выявила обширные изменения, затрагивающие свод и основание черепа, а также возможную микроаденому гипофиза.
- При УЗИ щитовидной железы были обнаружены сливающиеся узелки в правой доле с множественными небольшими твердыми изоэхогенными включениями. Накопление щитовидной железой контраста соответствовало автономно функционирующим узлам (без холодных узлов).
- Результаты двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрии): Z-показатель левой дистальной 1/3 лучевой кости –1,5; Z-показатель шейки левой бедренной кости –1,5; Z-показатель левого тазобедренного сустава –1,3; Z-показатель L1-L4 –1,1.
- У пациента был диагностирован синдром МакКьюна-Олбрайта на основе признаков полиоссальной фиброзной дисплазии, пигментных пятен цвета «кофе с молоком», избытка гормона роста и автономно функционирующих узлов щитовидной железы.
- Пациент отрицал выраженную боль в костях, поэтому ему не были назначены бисфосфонаты. Ему была проведена радиотерапия гипертиреоза с помощью 20 мКи I-131 с последующим развитием гипотиреоза и назначением левотироксина. В качестве медикаментозной терапии акромегалии были назначены внутримышечные инъекции октреотида ацетата.
Справочная информация
1.Международный консорциум FD/MAS определяет синдром МакКьюна-Олбрайта как комбинацию:
- монооссальной или полиоссальной фиброзной дисплазии;
- минимум одного внескелетного проявления или по крайней мере двух внескелетных признаков.
2. Внескелетные проявления включают:
- гиперпигментированные поражения кожи с неровными границами, которые обычно не пересекают среднюю линию (пятна цвета кофе с молоком);
- поражение гонад, которое может проявляться в виде периферического (гонадотропин-независимого) преждевременного полового созревания, рецидивирующих кист яичников у девочек и женщин или поражений яичек у мальчиков и мужчин;
- поражение щитовидной железы с множественными узлами, которые могут функционировать автономно;
- повышение уровня гормона роста;
- гиперкортицизм в неонатальном периоде.
3. MAS — это клинический диагноз, но в сложных случаях можно провести генетическое тестирование.
Выводы
- Пациенты с фиброзной дисплазией должны быть обследованы на предмет возможной эндокринопатии и MAS .
- Боль в костях может быть вызвана хронической гипофосфатемией из-за повышенного уровня FGF23 или фиброзной дисплазии. После коррекции гипофосфатемии и дефицита витамина D (при его наличии) у таких пациентов может быть полезным назначение внутривенных инъекций бисфосфоната.
- Причиной акромегалии при MAS является соматотрофная гиперплазия гипофиза (с аденомой гипофиза или без нее), поэтому в качестве первой линии лечения предпочтительна медикаментозная терапия.
Тэги
