Одной из распространенных причин обращений за неотложной помощью является боль в груди. У молодых пациентов она, в основном, вызвана нарушениями со стороны костно-мышечной, дыхательной и пищеварительной систем, а также может быть связана с приемом лекарств и психологическими причинами.
Тем не менее, у молодых пациентов с болью в груди нельзя исключать острый инфаркт миокарда. В The Permanente Journal был опубликован клинический случай нижнего инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, вызванного парадоксальной эмболией правой коронарной артерии на фоне выраженного дефекта межпредсердной перегородки.
Описание клинического случая
19-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на постоянную выраженную боль в груди. По словам пациента, боль длилась не менее 3 часов, имела давящий характер и была локализована в загрудинной области с иррадиацией по всей груди. Боль началась внезапно в состоянии покоя без других какие-либо симптомов. Из вредных привычек пациент отметил эпизодическое курение марихуаны. Также пациент указал на то, что у него с детства был необследованный шум в сердце.
При физическом осмотре температура тела составляла 36,4°C, артериальное давление 128/74 мм рт. ст., пульс 58 ударов в минуту, частота дыхания 18 вдохов в минуту, пульсоксиметрия 98%. Аускультация выявила регулярный сердечный ритм и систолический шум 2/6. Рентгенограмма грудной клетки и результаты лабораторных исследований (включая общий анализ крови и уровень тропонина) были без особенностей.
Электрокардиограмма показала синусовую брадикардию с частотой 52 удара/мин и подъем сегмента ST на 5 мм в отведениях II, III и aVF с реципрокными депрессиями сегмента ST в V1–V2 (рис. 1), что соответствовало инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST. Пациент немедленно были назначены аспирин, нитроглицерин и морфин в качестве обезболивающего. Внутривенно болюсно был введен гепарин и проведена экстренная катетеризация сердца.
Рис. 1. Электрокардиограмма, показывающая подъем сегмента ST в нижних отведениях II, III и aVF.
На коронарной ангиографии была обнаружена полная окклюзия двух задних нисходящих ветвей правой коронарной артерии (рис. 2). Пациенту был введен эптифибатид (болюсно и инфузионно). Из дальнейших вмешательств рассматривались коронарная ангиопластика, стентирование и аспирационная тромбэктомия, но из-за малого диаметра и дистального расположения окклюзированных артерий эти методы были сочтены рискованными.
Рис. 2. Правая коронарная ангиограмма, показывающая эмболию терминальной части правой коронарной артерии с двумя задними нисходящими ветвями (указаны стрелками) с признаками тромба и резкой окклюзии.
На трансторакальной эхокардиограмме был обнаружен дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) размером 2,9 см с двунаправленным шунтированием крови (рис. 3). В последующих лабораторных анализах был выявлен пик креатинкиназы до 1521 МЕ/л и пик миоглобина до 32,5 нг/мл.
Рис. 3. На снимке трансэзофагеальной эхокардиограммы виден большой вторичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) размером 2,9 см с двунаправленным шунтированием между правым предсердием (ПП) и левым предсердием (ЛП).
В течение следующих 48 часов у пациента не было отмечено нарушений ритма. Ему были назначены аспирин 81 мг в день, метопролол 25 мг два раза в день и варфарин. Пациент был выписан на 3-й день госпитализации с направлением на кардиоторакальное вмешательство, поскольку характер и размер ДМПП не поддавались эндоваскулярной коррекции. Через шесть недель после ОИМ пациент перенес операцию по поводу ДМПП (рис. 4) без каких-либо осложнений.
Рис. 4. Изображение трансэзофагеальной эхокардиограммы с устраненным дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) и разрешением двунаправленного шунта между правым предсердием (ПП) и левым предсердием (ЛП).
Выводы авторов
Острый инфаркт миокарда – редкая ситуация у подростков и молодых людей. Тем не менее, о ней нужно помнить при жалобах на боль в груди в любом возрасте во избежание возможных неблагоприятных последствий. Молодым пациентам с болью в груди необходим тщательный сбор анамнеза, физический осмотр, ЭКГ и, при необходимости, рентгенограмма грудной клетки и трансторакальная эхокардиография.
Справочная информация
Врожденные дефекты межпредсердной перегородки составляют примерно 7% всех врожденных пороков сердца. ДМПП диаметром менее 6 мм закрываются спонтанно и редко требуют хирургической коррекции. Дефекты больших размеров способствуют формированию двунаправленного шунтированию крови и возникновению парадоксальной эмболии. У многих пациентов ДМПП в течение многих лет никак себя не проявляют, поэтому остаются недиагностированными.
Источник:
1. Kei J, Avilla JK, Cavendish JJ. Rare case of myocardial infarction in a 19-year-old caused by a paradoxical coronary artery embolism. Perm J. 2015 Spring;19(2):e107-9. doi: 10.7812/TPP/14-186. PMID: 25902349; PMCID: PMC4403587.
